品种：贵宾性别：雌性体重：1.3kg年龄：3M
这只三月龄的小贵宾，左侧髌骨4级内脱，膝关节旋转，整个后肢像鸡脚一样扭曲，不能下地行走。对于髌骨脱位，我们知道它并不是疾病本身，它只是症状，要解决这个症状，必须找到导致髌骨脱位的原因——骨骼畸形。骨骼畸形的精确诊断需要我们一根一根骨骼进行标准拍摄，然后测量数据。这对治疗的制定至关重要！摆位不标准，诊断就不够准确，那么治疗效果也就千差万别。
扭曲的左后肢就像扭曲的鸡脚，不能正常行驶运动功能。
没有精准摆位，只能看到髌骨内脱，膝关节旋转，股骨胫骨可能存在形变。对治疗没有太大帮助。
股骨标准正位X光片，可以测量aLDFA约为°。
测量前倾角为16°。
胫骨标准后前位X光片。对比胫骨图谱，胫骨向外扭转超过20度。
膝关节侧位X光片。
拍摄标准X光片，测量数据后可知：股骨aLDFA为°，前倾角为16°，胫骨向外扭转超过20°。因此得出该犬髌骨脱位是由股骨远端内翻和胫骨向外扭转共同导致的。由于股骨直径小，内翻度数也很小，计算股骨截骨的楔形宽度约为1.6mm，我们最薄的锯片是0.8mm的，股骨楔形截骨术很难进行。但可以通过其他术式来暂时代偿股骨畸形。因为患犬年龄很小，其他畸形纠正后，股骨畸形在后续生长过程中也可以得到纠正。于是，我给这只小贵宾进行了滑车沟矩形切开加深，内侧关节囊释放，外侧关节囊重叠以及PTO，纠正髌骨脱位。
剃毛，备皮，消*，铺设创巾，准备修复手术。
髌骨旁外侧通路，暴露滑车沟。可见滑车沟基本是没有的，股骨远端内侧髁内侧磨损。
髌骨旁外侧通路，暴露滑车沟。可见滑车沟基本是没有的，股骨远端内侧髁内侧磨损。
矩形切开滑车沟加深，又长又宽又深的滑车沟。翻转髌骨，检查髌骨损伤情况，可见髌骨远端有磨损。
胫骨截骨术，纠正旋转。在胫骨近端和远端分别垂直胫骨近端解剖轴和远端解剖轴放置克氏针，两根克氏针形成的角度为胫骨扭转的角度。使用摆锯进行胫骨截骨。使用佰陆JIG连接克氏针，旋转克氏针，使其平行。固定JIG，复位截骨处。5号PRCL骨板塑形，固定。
胫骨截骨术，5号PRCL锁定骨板固定。检测胫骨旋转纠正效果。
术后胫骨后前位X光片，纠正胫骨扭转，髌骨复位。
术后膝关节侧位X光片。
术后一周后，患肢正常行走，恢复良好。
有人认为幼年犬髌骨脱位，骨骼还未定形，要等成年后骨骼生长完成了才能进行纠正手术，不然早期纠正手术随着患者继续生长而容易失败。这个观点是不对的！幼年犬髌骨脱位，力线跟骨骼框架不一致，由于生长速度很快，那么很快就会发生更严重的骨骼畸形和更严重的髌骨脱位。越早干预，力线骨骼方向一致，那么骨骼生长也就按正常方向生长而不畸形，而且越早干预，损伤会越小，恢复越快。如果不手术，等骨骼生长完成了，很多也就造成永久性损伤了，再怎么干预都没办法恢复正常的运动功能。
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导言：
复杂性冠突和尺骨骨折的治疗一直是骨科医生面临的一个棘手的问题。解剖复位，软组织的保护和骨折脱位的恰当固定对术后早期康复、功能恢复都有着重要作用。医院的Richard等在最新一期Injury上发表了一篇综述，对这类损伤的最新治疗手段和一些有助于恢复解剖结构和功能的技术和方法进行了总结。
1.影像学检查在诊断中有着举足轻重的作用。术前应进行包括肘关节前后位、斜位和侧位X线片以及CT平扫和重建在内的影像学检查，以便对损伤作出充分而全面的评估。
2.尺骨近端和冠突骨折的治疗需要遵循三个关键性的原则：恢复关节面的平整、重建肘关节稳定性、修复伸肘机制从而允许术后早期进行肘关节伸屈运动。
图1经典的复杂性冠突及鹰嘴骨折
3.当复杂尺骨近端骨折同时合并肘关节脱位时，必须明确脱位的具体类型。前脱位（即经鹰嘴脱位）的特点是复杂的肱尺关节关系破坏，而上尺桡关节完好，同时其侧副韧带损伤也少见。而后脱位时外侧副韧带损伤常见，并且必须得到恰当的处理。部分Monteggia骨折也可能存在肱尺关节关系破坏，可能与经鹰嘴骨折脱位相混淆。两者的手术治疗目标不同：Monteggia骨折需要对骨干骨折进行解剖复位，而经鹰嘴骨折脱位必须恢复肱尺关节面的平整。
4.尺骨近端骨折手术治疗的重心在于滑车切迹的解剖复位和稳定固定。粉碎性骨折时乙状切迹中部关节软骨通常缺失，将剩下的关节面直接对合复位会造成鹰嘴-冠突间的距离变短。此时可以通过骨移植和/或骨水泥占位器支撑关节面并维持其解剖关系（图2）。
图2一例从运动中的机动车上跳下导致尺骨近端粉碎性开放性骨折的X片。术中以含抗生素的骨水泥占位器来维持冠突-鹰嘴间的距离。
5.后正中入路是处理这类骨折的最佳手术入路。术中首先需要注意恢复正常的肱尺关节关系和重建乙状切迹的正常解剖结构。除了常用的钢板外，必要时可加用克氏针或小型拉力螺钉协助重建（图3）。AO牵开器或外固定器械通常有助于复位和临时固定，从而无需进行广泛的软组织分离。
图3A，B高能损伤导致的桡骨头和近端尺骨的粉碎性骨折；C用克氏针进行肱骨-尺骨的临时固定；D，E用双钢板、小骨块螺钉和骨移植物进行最终固定，力求恢复关节解剖对线
6.单纯鹰嘴骨折常规使用张力带钢丝进行固定，但并不推荐用于复杂性尺骨近端骨折。其原因在于张力带钢丝可使严重粉碎性骨折的骨折碎块互相挤压而导致复位失败。切开复位和钢板固定术是目前治疗此类骨折的主流手段。
7.可供选择的钢板类型主要有：1/3管形钢板、3.5mm动力加压钢板和解剖型锁定加压钢板。研究表明动力加压钢板的预后和成功率均优于管形钢板。预塑形解剖型锁定加压钢板能同时达到骨折块间加压和维持旋转稳定性的目的。
8.严重粉碎性骨折的病例除了骨折的复位固定外，也要注意关节的稳定性，可通过加用外固定器来实现，也可选择全肘关节置换（TEA）。但要注意TEA治疗骨不连或创伤后关节炎时更容易发生感觉异常、深部感染等并发症。
9.在抢救或需求较低的病人中，鹰嘴切除和肱三头肌前移术也可作为一种选择。但在行鹰嘴切除前必须确认肘关节剩余骨性结构、侧副韧带、骨间膜和下尺桡关节的完整性，以避免切除后发生关节不稳。
10.冠状突是维持肘关节稳定性的关键结构，需要根据骨折块的大小、部位以及是否合并其它骨性结构和韧带等软组织损伤来决定治疗方案。冠突骨折的手术入路必须根据通常同时存在的其它骨和关节囊-韧带组织的损伤情况来决定。术中需要显露并分离尺神经，并根据实际伤情选择性地进行尺神经移位。合并桡骨小头骨折者应尽量进行修复或置换。
11.对于骨质不佳或固定后仍不够稳定的案例需要术后夹板或石膏制动4周。康复治疗中强调早期运动以增强肌肉力量，这对肘关节稳定也有很大的作用。
本文来源丁香园，原编辑：陈曦。
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患者：丁女士，67岁患者今天早上8点在家干活时不慎从高处摔下导致头面部及双腕受伤，受伤后曾短暂失去意识10分钟，双腕部疼痛肿胀并伴随疼痛，在家医院检查，经摄片诊断为“双侧桡骨骨折”。随即转至我院，经过门诊检查，提示为双侧桡骨克雷氏骨折，建议丁女士住院手术治疗，在完善其它相关检查后，于下午在我院完成“双侧桡骨远端骨折切开复位内固定术”。▲术中照片
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文字：小安康
图片：手术室提供
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