本文转自：骨今中外
为什么会漏诊？
1.漏诊的骨折大部分为不完全性骨折，该类型骨折较隐匿。
2.对位对线良好的骨折或者细微骨折，X光容易漏诊。
3.患者自身原因，体型肥胖，骨质疏松影响骨折判断：年龄偏大患者骨质疏松明显，骨密度减低，边缘毛糙，CT图像上与细微骨折较难鉴别。
如何避免骨折的漏诊？
1.详细地询问患者有无受伤病史，车祸，摔伤，撞伤等。注意排除代谢性骨病、应力骨折、不完全骨折，骨质疏松骨折等等。2.详细的查体，各种叩痛，叩击痛，应力实验，旋转稳定实验……观察哪个位置出现压痛，记录疼痛的程度等。注意不要造成医源性骨折.....以上两项可疑的患者，进行详细的检查CT和MRI！诊断中怀疑的一定要打个问号，避免医疗纠纷，股骨颈骨折？建议复查、随访。上肢篇
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舟状骨骨折
漏诊原因：手舟状骨骨折时，由于舟状骨结构和部位特殊，拍摄难度较大，并且骨折线较细。在骨折早期的X线平片上很难发现，直至骨折面的骨质被吸收以后，骨折线才可清晰的在X线中呈现出来。大部分患者在骨折早期的X平片中虽未发现骨折线，但是却有其他异常改变，也常提示骨折的存在。骨折发生后，漏诊是造成延迟愈合、骨不连等并发症的重要原因。如何避免漏诊：有腕部外伤史及腕部轻微肿胀均应怀疑舟状骨骨折，典型体征为“鼻烟窝”处或舟状骨结节掌侧压痛、肿胀及腕关节活动受限，但不具有特异性。对于疑似舟状骨骨折患者，应常规摄腕关节正侧位、后前斜位及舟状骨位Ｘ线片。对于高度疑似舟状骨骨折而Ｘ线检查呈阴性的患者，可行CT检查，腕关节CT检查的灵敏度为94％，特异度为96％。MRI检查的灵敏度较CT检查高，常用于诊断隐匿性舟状骨骨折，对可能发生缺血性坏死的舟状骨近极骨折诊断特别有用，但该技术在区分单纯骨小梁骨折与皮质骨折方面存有局限性。因此，CT检查仍然是舟状骨骨折分类及治疗方案制定的金标准。当CT或MRI检查高度怀疑又无法确诊是舟状骨骨折时，可通过腕关节镜确定是否存在其他腕骨骨折或韧带损伤等合并伤。解剖学的“鼻烟窝”是指在腕和手背桡侧
当拇指进行充分的外展和背伸时，形成一个尖端朝向拇指的三角形的凹陷。
在舟状骨特殊角度的视图上（白色实线箭头）寻找线状的骨折线。穿过舟状骨腰部的骨折可导致该骨近端的缺血性坏死
腕部的放大正位片显示，舟状骨的近端（黑色实线箭头）比远端（白色实线箭头）更致密。舟状骨的腰部存在骨折（白色虚线箭头）。由于舟状骨血供的独特性（从远端到近端），穿过腰部的骨折可以中断近端的血供，而具有正常血供的手腕其他组成骨则成为脱钙骨。这使得舟状骨的近端相对手腕的其他组成骨看起来更致密
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儿童桡骨和尺骨的扣带型骨折
漏诊原因：当桡骨颈发生骨折时容易损伤骨间后神经，主要表现为伸腕能力弱和不能伸指，引起垂腕、垂拇、垂指，以及虎口区感觉减退等症状。由于桡骨头的血供在骨骺愈合前完全依靠附着于桡骨颈周围的滑膜内的血管供给，因此桡骨颈骨折容易引发桡骨头缺血坏死。4岁时小儿桡骨头和桡骨颈已近成人外形，7岁时已形成典型的骨化核，16～18岁骨化中心与桡骨主体融合。在桡骨上端骨骺骨化中心尚未出现前，骨折常常易漏诊。肱骨内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨上段骨折、肘关节脱位、肱骨内外髁骨折等并发伤容易通过X线片鉴别，对儿童常见的部分无明显移位的青枝骨折或嵌插骨折，以及儿童的桡骨头骨化中心尚未形成的桡骨颈骨折，X线片也容易漏诊。如何避免漏诊：若骨折严重，X线片显示模糊，临床症状高度怀疑桡骨颈骨折时，可行CT检查。通过CT三维重建可以直观地显示桡骨颈骨折情况，指导后续的手术治疗和判断预后。儿童桡骨头骨化中心一般5岁左右出现，通过MＲI辅助检查可明确桡骨头发育情况、桡骨头坏死评估、骨骺及附近韧带等软组织损伤情况，在桡骨颈骨折诊断与随访方面具有无可比拟的优越性，但是其检查费用高，检查时间长，儿童检查需药物镇静，无法满足急诊治疗的需要。青枝骨折和隆起骨折
不完全骨折是仅累及一部分骨皮质的骨折。它们倾向于发生在比正常骨质更“软”的骨骼中，例如在儿童中或具有骨软化疾病的成人中，及在骨软化症或Paget病的成人中。桡骨远端一个青枝骨折（A），只累及一部分（白色虚线箭头），但不是整个骨皮质（白色实线箭头）。在桡骨远端的隆起骨折（扣带骨折，B）中，观察到了骨皮质的褶皱（黑色实线箭头）
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桡骨茎突骨折
漏诊原因：常规进行前后位、侧位、斜位X线检查，对于大多数桡骨茎突骨折来说不容易漏诊；但是对于无移位的骨折，极容易漏诊。桡骨茎突骨折是一斜行的骨折，常累及关节面，常发生于轴向应力或直接打击。如何避免漏诊：沿着肱骨远端后方寻找新月形的脂肪垫，由正常时不可见的关节囊内滑膜外脂肪构成，外伤时关节血肿导致关节囊肿胀，脂肪垫远离骨骼向上方抬起，即后方脂肪垫征阳性如下图。桡骨头骨折伴关节积液，正位（A）和侧位（B）片。桡骨头骨折（黑色虚线箭头）是成人中最常见的肘关节骨折。沿着肱骨远端后方寻找新月形的脂肪垫（黑色实线箭头），由正常时不可见的关节囊内滑膜外脂肪构成，外伤时关节血肿导致关节囊肿胀，脂肪垫远离骨骼向上方抬起，即后方脂肪垫征阳性。几乎所有的骨片均包括至少两个彼此成90°的视图，称为正交视图。许多操作指南要求两个额外的斜位片，以便能够观察到更多的骨皮质
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急性肩关节后脱位初诊的漏诊问题
漏诊原因：（1）癫痫发作时，患者意识不清，对危及生命合并伤的救治时容易遗漏同时合并存在肩关节后脱位；（2）急性肩关节后脱位患者肩关节可以有一定幅度的肩关节外展和内旋活动，但是患肩处于固定的内旋位，外旋活动绝对受限（下图c，d）。医患双方均有可能把肩关节后脱位后出现肩关节活动受限误认为肩部软组织损伤或“冻结肩”，导致患者就医不及时和漏诊。如何避免漏诊：（1）依赖肩关节正位X线片无法确诊是否存在肩关节后脱位。有些影像学征象如“灯泡症”、“肩胛盂空虚症”等缺乏特异性，只能作为高度怀疑肩关节后脱位存在的影像学间接依据（如下图）。肩关节X线腋位片是确诊肩关节后脱位的可靠方法。据此建议对肩关节外伤患者的常规影像学检查方法必须包括X线腋位片或肩胛骨侧位片。（2）CT检查：如果无法获得患者的配合，拍摄肩关节腋位X线片，对临床疑似病例须行CT检查。CT是诊断肩关节后脱位及其伴随骨折的可靠方法，并且可以精确测量肱骨头前内侧压缩性骨折的面积或肩胛盂磨损的程度，有助于治疗方案的制订。但是，CT检查的费用较高，患者在检查过程中接受的电离辐射剂量远高于普通平片，同时还需专门的技术人员协助对扫描结果进行图像处理后才能获得重建的三维图像。这些因素使CT检查难以作为急诊筛选肩关节后脱位的手段。
（3）磁共振检查：磁共振检查在急性肩关节后脱位的诊断上的作用有限。借助磁共振检查可以全面评估盂唇，关节囊，盂肱后韧带和肩袖的损伤程度。对R-HS缺失面积较小的急性肩关节后脱位患者，如果在全麻下手法复位失败，应当警惕是否存在肩袖或肱二头肌长头腱嵌顿在肩胛盂。建议在进一步治疗前，借助磁共振检查以明确诊断。
下肢篇
上面我们学习了上肢篇，接下来我们学习下肢篇。
下肢与上肢相比，下肢是负重的，有的骨折，虽然骨折了但是仍然可以走。如果不加注意，移位之后的陈旧骨折你将付出更大的代价。
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老年人髋关节骨折
髋关节骨折常常与骨质疏松有关。股骨颈的常规摄片应当在患者的腿部处于内旋的情况下进行，以便在胶片中正位观察到股骨颈。骨皮质皱褶或密度增加的区域提示有嵌入骨折。
有时，髋关节骨折可能非常微小，需要进行MRI或放射性核素扫描方可诊断。
嵌插股骨头下髋关节骨折
髋关节骨折是老年人相对常见的骨折，常与骨质疏松有关。寻找骨皮质皱褶（白色实线箭头）和密度增加的区域（黑色实线箭头）提示有嵌插。股骨颈的常规摄片应当在患者的腿部处于内旋的情况下进行（如图所示），以便在胶片中观察到股骨颈。髋关节骨折可能非常微小，有时需要额外的影像学检查，如MRI或放射性核素扫描方可诊断
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骨盆骨折--骶骨区的骨折
骶骨骨折最常与骨盆环损伤同时发生，但是也可能单独发生。骶骨骨折大约占所有骨盆骨折的45%，常由交通事故中的高强度损伤或从高处跌落所致。根据Denis分类方法，骶骨骨折分为三种类型:I型，骨折穿过骶骨翼，位于神经孔外侧；Ⅱ型，骨折穿过神经孔；Ⅲ型，骨折穿过骶骨体，位于神经孔内侧，累及椎管。骶骨横行骨折被归为Denis分类中的Ⅲ型，因为骨折延伸至椎管内，尽管通常三个区域都受累。这种骨折不常见(不足所有骶骨骨折的5%)，但是根据骨折线的形态，将这些骨折分为H形骨折、U形骨折和T形骨折。骶骨骨折在常规X线片上很难发现，合理的选择是CT检查。层厚为2mm的冠状位和矢状位重建加上CT三维重建是发现和评估骶骨骨折的最佳检查方法。评估伴随的神经并发症时可能需要MRI检查。骶骨骨折未累及神经孔(I型)
62岁男子男性，车祸伤。（A）冠状位重建CT图像。（B）CT三维重建显示骶骨右侧骨折，未累及神经孔（箭头）
骶骨骨折累及神经孔(II型)
（A）轴位，（B）冠状位重建和（C）三维重建CT图像显示骶骨右侧骨折（箭头）延伸至神经孔骶骨骨折穿过神经孔(II型)、闭孔骨折26岁男性，从脚手架上跌落。（A）轴位和（B）三维重建CT图像显示骶骨骨折累及左侧神经孔。此外，还存在耻骨上支、下支移位的粉碎性骨折骶骨横行骨折(Ⅲ型)65岁女性，横穿马路时被汽车撞伤。（A）轴位、（B）冠状重建、（C）矢状重建和（D）三维重建CT图像显示H型骶骨骨折（白箭头）。注意该骨折线延伸累及骶管（黑箭头）
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股骨颈应力骨折
此类病人常无典型的外伤史，早期活动后疼痛剧烈，经休息后缓解。X线检查2周内多为阴性，极易漏诊或误诊，随后可表现为骨膜增生、骨折线、骨痂或新骨形成；CT扫描可见骨髓腔密度增高及局部软组织增厚，容易与骨膜炎、骨髓炎、骨瘤等相混淆。核磁共振检查可获得早期诊断，优先推荐。22岁士兵，训练后出现双髋疼痛，核磁共振检查确诊为双侧股骨颈疲劳骨折
经休息、拄拐制动、口服三七接骨丸，5周康复
疲劳性骨折的发生发展是一种由量变到质变的累积性损伤过程，避免骨骼疲劳损伤是预防疲劳性骨折的关键。运动要循序渐进，根据自身情况制定科学的训练计划，掌握好运动量，避免超负荷运动而导致骨骼损伤。股骨颈应力性骨折在参加耐力运动的运动员中常见，且常发生在股骨颈压力侧。股骨颈基底部发现一垂直于骨皮质的线性硬化带可诊断这种类型的疲劳性骨折。长跑运动员股骨颈应力性骨折。X片（A）和冠状位CT多维重建（B）图像示穿过股骨颈内侧皮质中的透亮区（箭头），周围硬化。骨折垂直于皮质
股骨颈张力侧的应力性骨折有可能发展为完全骨折。
进食障碍患者股骨颈应力性骨折的张力侧。A正位片示股骨颈完全骨折。B2周前的X片示局部骨量减少，正是后来发生骨折的位置（箭头）
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股骨头骺滑脱--发育中的儿童
慢性滑脱急性发作是在慢性基础上突然出现滑脱程度增加，以及急性临床表现。目前临床上多数依据临床表现和放射学检查结果分成稳定性和不稳定性两类。临床上观察患儿能否行走，以用或不用拐杖来区分；超声检查则注意有无髋关节渗出。若患儿能行走，髋关节无渗出征象，干骺端有塑形改变，则考虑为稳定性股骨头滑脱；反之，则为不稳定性及急性发作期。这种分类可较好预测是否会发生缺血性坏死，不稳定性滑脱发生并发症的几率高。
股骨头骨骺滑脱在X线下，表现为近端股骨头骨骺相对于干骺端向下、向后滑脱。在前后位X线片上，由于骨骺的后侧皮质唇向后滑移，与干骺端重叠呈现双倍密度影，此称干骺端Steel征。沿股骨颈前和上方画线，正常情况下该线穿过骨骺，称Klein线。骨骺与该线齐平或低于此线，提示可能存在股骨头骨骺滑脱。骨扫描和MR检查对缺血性坏死和软骨溶解能作出早期诊断。先进的超声技术可显示髋部的渗出和股骨颈的塑形。CT扫描可提供三维影像，显示股骨颈向前移位，股骨近端部分后倾畸形。
肥胖的儿童、常常的主诉为髋或膝的疼痛，一般没有受伤病史，十分容易漏诊，后果十分严重。
（左侧为滑脱侧）
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粗隆下的非典型骨折
另一种易漏诊的骨折是非典型股骨骨折，这种骨折与长期服用双膦酸盐相关，常发生在使用双膦酸盐3年以上的患者。前驱症状表现为腹股沟痛或大腿痛的患者中，60%～70%被错误地认为由腰背痛或髋关节炎引起。
这种骨折的一个典型表现为火山口状骨膜隆起及一横行透亮带。值得注意的是，超过50%的患者表现为股骨干完全骨折。由于50%～60%的患者会累及双侧，所以一旦一侧下肢确诊，需行对侧下肢检查。
老年患者长期服用双磷酸盐引起的骨折。A髋部正位片，箭头所示，股骨外侧皮质存在横行透亮带。B后续的股骨X线片示局灶性骨膜反应，以及此类骨折的特征性表现-火山口状骨膜隆起（箭头）。CMRI冠状位STIR序列扫描示相应骨折平面的骨髓水肿表现
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Segond骨折
Segond骨折是发生在胫骨平台外侧的垂直撕脱性骨折。这种骨折在前后位X线片上显示最佳。
屈曲位时膝关节受到内旋暴力作用，导致皮质骨撕脱性骨折，这种骨折常发生在运动员身上。常引起股骨内髁和胫骨平台后内侧骨挫伤，75%～%的患者伴前交叉韧带断裂，33%的患者伴外侧半月板损伤。
一位足球运动员的Segond骨折。A正位片示关节线下方胫骨外侧皮质撕脱（箭头）。BMRI冠状位T1加权像示附着于髂胫带的骨折碎片（空箭头）看完记得分享哦预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇