郭淮铨，彭秀峰
（医院三氧治疗中心/风湿疼痛科）
-MYFOREVERLOVER-
［摘 要］
目的：观察低浓度医用三氧（O?）关节腔注射结合中医手法治疗膝关节骨性关节炎（KOA）的临床疗效。
方法：96例随机分为治疗组和对照组各48例。对照组用关节腔注射透明质酸钠结合中医手法治疗，治疗组用关节腔注射低浓度医用三氧结合中医手法治疗。
结果：两组治疗前后ISOA评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后ISOA评分对照组（1.±1.）分、治疗组（0.±1.）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。优良率治疗组97.82%，对照组88.88%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：O?结合中西医手法治疗膝关节骨性关节炎有良好效果。
［关键词］膝关节骨性关节炎；低浓度医用三氧（O?）；中医手法
膝关节骨性关节炎（KOA）是指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的退行性疾病。其主要的病理改变是关节软骨的表面破坏。近年来，随着医用三氧（O?）广泛应用，临床上用O?关节腔内注射的方法治疗膝关节骨性关节炎取得较好效果。医用三氧具有抗炎镇痛、调节免疫、清除自由基、改善微循环等作用，用于治疗初中期膝关节骨性关节炎疗效好，报道如下。
01
临床资料
共96例，均为年1月至年12月本院门诊及住院患者，随机分为治疗组和对照组各48例。治疗组男25例，女23例；年龄50～65岁，平均（48.23±11.56）岁；病程6～54个月，平均（38.74±10.58）个月。对照组男21例，女27例；年龄19～64岁，平均（47.50±10.18）岁；病程3～60个月，平均（39.98±9.74）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
诊断标准：根据美国风湿病学会年制定膝骨关节炎诊断标准［1-4］，膝关节疼痛者有下列7项中的3项：①年龄大于等于50岁；②晨僵小于30min；③关节活动时有骨响声；④膝部检查示骨性肥大；⑤有骨压痛；⑥无明显滑膜升温；⑦放射学检查有骨赘形成。
纳入标准：①符合诊断标准；②年龄50～65岁；③病程不短于6个月且近3个月内未采取其他方式进行治疗；④按照Kellgen-Lawrence分期标准分为0~III级；⑤签署知情同意及相关协议书。
排除标准：①妊娠或哺乳期妇女，过敏体质，合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病、精神病；②关节部位出现严重畸形，且肿胀程度已经达到中度以上；③存在严重肝肾功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤或类风湿、风湿性关节炎、免疫性继发性关节炎；④晚期关节严重畸形、关节功能Ⅳ级；⑤接受其它可能影响研究效应指标的治疗。
剔除标准：①因不良事件被迫停止治疗，但不良事件列入安全性评价；②依从性差，未按试验方案完成治疗。
02
治疗方法
两组均进行膝关节骨性关节炎康复的健康教育，包括减肥、股四头肌肌力锻炼、非负重适度关节屈伸活动、保持良好的姿势、避免上下楼登山等。
关节腔注射医用三氧O?。患者仰卧位，取内膝眼或外膝眼，严格消*、铺巾，如有关节积液则抽尽关节积液再注射O?，注射完毕贴敷注射部位，并活动膝关节数次，使医用三氧弥散至整个关节腔。
中医手法包括以下6个步骤：①点揉膝关节周围痛点；②推髌骨；③点揉、推拿臀中肌、阔筋膜张肌和髂胫束，放松伸膝装置；④整理内外侧半月板和滑膜；⑤屈伸膝关节；⑥放松膝关节周围软组织。
治疗组用膝关节腔注射低浓度医用三氧（浓度20μg/mL，德国赫尔曼臭氧治疗仪）15～20mL，每周1次。结合中医手法治疗，每周2次，每次15min，治疗4周为一疗程。
对照组用膝关节腔注射透明质酸钠注射液2.5mL，每周1次。结合中医手法治疗，每周2次，每次15min，治疗4周为一疗程。
03
观察指标
采用ISOA（膝骨关节炎严重性指数）评分对疼痛、步行能力、日常生活受累程度改善情况予以评估，分数越高表示ISOA越严重。
不良反应:按不良反应程度分为5级。0级为无不良反应；1级为轻度不良反应（不影响日常生活，症状自动消失，无需处理）；2级为中度不良反应（影响日常生活，经对症处理后，症状自动消失）；3级为重度不良反应（明显影响日常生活，停药及对症处理后症状消失）；4级为危及生命。
用SPSS21软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
04
疗效标准
依照《中药新药临床研究指导原则》疗效评定标准。显效：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少大于等于70％，关节活动不受限。有效：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少30％～69%，关节活动有所改善。无效：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少小于30％，关节活动无改变。
05
治疗结果
治疗组脱落2例，对照组脱落3例。
两组治疗前后ISOA评分比较见表1。
治疗组局部皮肤过敏1例。
06
讨论
医用三氧（O?）是由3个氧原子组成的强氧化剂，有不稳定的特性，常温下半衰期约20min，易分解和溶于水。医用三氧可抑制炎症反应细胞因子，使环氧化酶激活，降低组织细胞的氧化应激反应，提高组织细胞抗氧化、抗自由基能力，清除慢性炎症过程中形成的自由基。医用三氧对膝关节骨性关节炎关节软骨中炎性细胞因子IL-1β、TNF-α和MMP-13有抑制作用，因此膝关节腔内注射医用三氧能有效延缓膝关节骨性关节炎的病程进展。
林庆荣在南方医科大学攻读博士学位期间进行了医用三氧对兔膝骨关节炎的作用及机制研究，得出以下结论：①较低浓度的三氧可能可以延缓骨关节炎病程的进展，而较高浓度的三氧能加重关节的损伤。不同浓度三氧在同样进行3次关节腔内注射时，20μg/mL的三氧效果最佳。②不同次数三氧对兔膝骨关节炎软骨及滑膜的影响各异，注射三氧的次数在3次时，能最大程度减轻兔膝骨关节炎的损伤，而当注射的次数达到5次时，反而加重关节损伤的程度。在使用三氧治疗骨关节炎时，要注意三氧注射的总次数，必要时适当降低三氧注射的频次，以避免加重关节的损伤。③三氧注射进兔正常膝关节时，会造成一定程度的软骨、滑膜组织损伤，随着三氧注射次数的增加，损伤加重。三氧注射进关节腔后会在短时间内有一定的累积效应，使用三氧治疗骨关节炎时应适当延长2次治疗间的间隔时间。④在IL-1β存在的情况下，三氧能轻度抑制NF-κB的表达，可以明显减少由IL-1β引起的软骨细胞
凋亡及坏死，可以提高软骨细胞培养液中T-SOD(超氧化物歧化酶）的含量、降低MDA（Malondialdehyde，丙二醛）的水平，也能在一定程度上降低iNOS（inducedniteicoxidesynthase，诱导型一氧化氮合成酶）及NO（nitrogenmonoxidum，一氧化氮）的水平。⑤利用三氧关节腔注射的方法治疗骨关节炎时，应该遵循“低浓度、少频次、长间隔”的原则。
根据循证医学证据，三氧治疗膝关节骨性关节炎为B级证据。孙建平等研究认为，医用三氧能有效治疗早、中期膝骨性关节炎，具有损伤小、并发症少特点，可明显缓解疼痛和改善关节功能。认为关节腔内三氧浴法具有以下优点：①通过缓慢的推注和回抽，将三氧逐渐注入到关节腔内，患者有了充足的适应时间、减轻了胀痛感，使关节内三氧的注射量明显增加；②通过缓慢的推注和回抽，三氧在关节腔内充分弥撒，充分与滑膜、软骨接触，能有效的发挥作用；③通过缓慢的推注和回抽，使关节内产生正、负压力的较大变化，对关节内的粘连能起到有效的松解作用，对关节周围的血液循环起到促进作用。关节腔内三氧浴法在首次治疗后就有明显的止痛效果，其对膝关节骨性关节炎的治疗效果优于关节腔内注射玻璃酸钠组。若三氧与关节腔内注射得宝松间隔应用，对关节腔内积液者能够快速缓解滑膜水肿和减少关节积液的形成；与玻璃酸钠间隔应用能减少关节软骨的破坏、减少滑膜渗出和组织间摩擦，有利于改善关节功能。
中医手法可改善膝关节局部循环、松解黏连、增加软骨容积、促进软骨修复。通过对穴位、关节软骨面和痛点的点揉按压、弹拔、推刮可疏通气血，改善局部血液循环，促进软骨的新陈代谢和炎性物质吸收；对髌骨的推移、抓提、按压，膝关节的屈伸、摇晃、镇定等手法可松解髌股关节之间的粘连，恢复伸膝装置的弹性，减轻髌股关节的压力，促进关节液的流通；捶击、摞压、压髌等手法直接促进髌股关节之间的血液循环与软骨面的炎症消退；揉、推、拿臀中肌、阔筋膜张肌、髂胫束及膝关节周围软组织则起到了放松肌肉，缓解疼痛、痉挛的作用。通过中医手法治疗可增加关节软骨容积并促进软骨修复。
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