????
自从年脊柱退行性侧弯Lenke-Silva分级治疗方案提出后，对于LenkeIV、V、VI级的患者，最常用的手术选择是长节段固定手术。但长节段固定中，远端椎到底是融合至L5还是S1，一直存在争议。本文中，医院第四医学中心的李利教授围绕骨盆固定技术的发展、适应证选择及手术方案制定展开了阐述。扫码观看完整视频▽如果不方便观看视频也可以直接阅读下面文字版的重点内容哦01远端融合椎的选择如果长节段固定远端融合至L5，优势在于手术创伤小，可保留L5-S1运动节段的活动度，减少了形成假关节的概率，以及减少了对步态的影响；但缺点是加速了L5/S1椎间盘的退变，脊柱矢状面平衡会受到一定影响，且未来可能要进行相关翻修手术。如果长节段固定远端融合至S1，优点是无需担心L5/S1椎间盘退变，能获得更好的矫形效果，且未来翻修概率较小；但同时存在诸如易形成假关节、易导致骶髂关节病变、影响腰骶活动，以及造成步态异常等缺陷。02相关文献回顾年，Steven在SpinalDeformity上，对例长节段固定的退行性侧弯患者进行回顾性分析，4年以上翻修率高达18%，最多见的原因是远端椎只固定在L5，因为S1后上方为腰骶旋转点，L3以上的长节段固定会显著增加S1螺钉的应力，翻修手术需要延伸固定在骨盆。有文献也总结了远端椎固定到S1的缺点，会导致生物力学环境改变、骶髂关节疼痛、假关节形成，以及其他一些器械并发症和脊柱冠状面、矢状面失平衡。骨盆固定技术开始发展起来，从年开始的Galveston技术髂骨棒固定技术，到年S2AI螺钉技术被提出，直到年Brien首先报道微创置钉技术。03骨盆固定技术适应证（附病例参考）年，Bridwell在NeurosurgSpine上，阐述了骨盆固定技术的适应证：既往有L5/S1手术史或存在L5/S1病变的患者；
L5/S1椎管狭窄需要行手术减压的患者；
严重的脊柱冠状面和矢状面失平衡的患者；
骨盆倾斜（take-off）需要矫正的患者；
平背综合征的截骨治疗及一些翻修手术也需要固定至髂骨。
A、L5/S1存在病变必须固定到S1例如下面这例患者的术前影像学显示：腰骶椎管病变狭窄，腰椎生理前凸丢失，再加上患有胸椎平背畸形，矢状面PT38°，失平衡严重，我们如何选择固定融合？我们只能选择固定到髂骨，既很好的纠正了腰椎前凸，同时胸椎的平背畸形也得到了比较好的矫正，并且术中使用了S2AI螺钉技术。膝关节从术前的屈曲状态，术后恢复到正常的站立状态。B、纠正骨盆倾斜对于严重的L5-S1倾斜状态，我们也建议固定到髂骨。这类患者如果只注重矫形，很容易造成冠状面医源性失平衡，因此就需要一直固定到髂骨。下方一例患者，影像学显示脊柱冠状面失平衡不显著，但失状面平衡丢失明显，同时L5-S1骨盆倾斜，且L4-S1椎管狭窄，因此建议选择固定到髂骨，才既能恢复腰椎前凸，又能纠正矢状面平衡。C、严重的脊柱失平衡这是一例严重脊柱失平衡病例，如果我们只做弧顶截骨或者单纯长节段固定，很容易造成冠状面医源性失平衡，因此建议固定到髂骨。既往文献比较了髂骨钉与S2AI螺钉固定的疗效差异，结果显示：虽然S2AI螺钉固定后疼痛发生率明显大于髂骨钉，但S2AI螺钉术后融合率可高达90%以上，翻修率偏低。D、平背综合征需要截骨矫形
平背综合征有时也建议固定到髂骨。对于平背综合征，既可以往上固定到胸10或胸4椎体，也可以在L3椎体行PSO截骨，此时为了整个脊柱稳定，还是建议固定到髂骨。
E、翻修手术临床上有一个特殊病例，术前影像学显示矢状面或冠状面失平衡程度不严重，但合并L4椎体滑脱及L2/3椎间不稳，手术只固定到L5椎体，术后腰椎前凸恢复良好，冠状面平衡维持尚佳，术后16个月，固定远端出现DJK，L5/S1出现了明显的失平衡。因此，只好进行翻修手术，延伸固定至髂骨。小结长节段固定中的髂骨骨盆固定，可以显著增加腰骶部固定强度，其中S2AI螺钉无论术后疼痛还是稳定性均优于髂骨螺钉，其螺钉松动、断钉及二次手术率明显低于髂骨螺钉。但如果骨盆固定技术选择不当，可造成医源性失平衡或步态改变。??如果你还有其他问题
欢迎在留言区留下宝贵的见解呦~
作者李利-医院第四医学中心编辑
徐*-医院策划
唯医骨科-平台运营部治疗下颈椎骨折脱位，这种手术方式很成功（典型病例分析）朱泽章：7个病例告诉你，脊柱侧后凸截骨矫形术后失败的应对措施这个“坑”你踩过吗？——下颈椎骨折脱位PLC重建面对退变性脊柱后凸患者，如何更好的恢复矢状面平衡？侧前方入路腰椎椎间融合术(LaLIF)手术操作流程与技术细节一键