文章导读：退行性脊柱侧弯(DS)是椎间隙不对称、椎体旋转半脱位或椎间盘严重退变引起的侧向滑脱，骨骼成熟后冠状面小关节脊柱侧弯，在矢状面主要表现为腰椎前凸(LL）消失和胸腰椎节段性后凸。在脊柱退行性变的患者中，多存在髋关节退行性变，称之为“腰髋综合征”。有研究表明，18%的脊柱侧弯合并髋关节疾病患者需要全髋关节置换术(THA)。髋关节因素可直接影响脊柱矢状面的平衡和功能，脊柱侧弯患者的手术治疗必须考虑到髋关节的因素。那么行脊柱侧弯矫形术还是先行THA对患者的恢复更好呢？医院进行了一项回顾性研究，发表在近期的《JournalofInternationalMedicalResearch》杂志上，具有一定的临床意义。
声明：本文翻译自《JournalofInternationalMedicalResearch》杂志上的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
原文题目及作者名单
摘要
目的：探讨退行性脊柱侧弯和髋关节疾病患者脊柱手术和髋关节置换术的顺序。
方法：回顾性研究年6月至年6月同时治疗退行性脊柱侧弯和髋关节疾病的患者。11例患者接受髋关节置换术后进行腰椎手术(A组)，15例患者接受腰椎手术后进行髋关节置换术(B组)。平均随访时间为1.5年。术前、术后分别评估相关指标。
结果：A组和B组术后差异分别为髋臼前倾、Oswestry功能残疾评分、Harris髋关节评分。术后A组5例患者肩高、躯干向一侧倾斜不等。B组在腰椎手术后及全髋关节置换术前，有8例患者不能行走，其局限性比术前更严重。
结论：首先行脊柱手术，解决腰椎神经症状，恢复脊柱矢状面平衡，然后行髋关节置换术，简化髋关节置换术困难，解决脊柱手术后的不平衡。腰椎手术后和全髋关节置换术前的活动范围非常有限。
研究方法
回顾性研究：年6月至年6月在医院住院治疗的退行性椎体滑移和髋关节疾病患者。A组为先接受髋关节置换术后接受腰椎手术的患者，B组为先接受腰椎手术后接受髋关节置换术的患者。所有患者均行单侧髋关节置换术。两组患者均有神经根压迫症状、髋关节疼痛、活动范围受限，部分患者也有严重的腰痛和背痛，影响日常生活，行走困难。纳入标准为CObb角为10度的腰椎侧弯；手术时年龄50岁；无脊柱手术史；无脊柱侧弯史；单侧髋关节疾病诊断，如先天性髋臼畸形、股骨头坏死或骨关节炎（接受髋关节手术的患者）；4例或以上固定节段，随访时间为1年，并有完整的影像学资料。
成像参数：测量每个患者站立时脊柱的前后图像。术前和最后一次随访时测量Cobb角、矢状纵轴、LL、胸后凸、骨盆腔倾斜(PT)、骶斜率、髋臼前倾(AA)和髋关节屈曲活动范围。术后收集术后临床功能评分，包括Oswestry功能残疾评分，疼痛的视觉模拟量表评分和Harris髋关节评分。
手术方式：A组患者首先行THA治疗，术后35天服用利伐沙班（0.5片/晚）。手术后的第二天，他们可以拄着两根拐杖走路。1.5个月后，他们可以拄着一根拐杖行走。2个月后，他们就可以自主行走了。所有11例患者均计划在THA术后3个月接受腰椎手术。B组患者先行腰椎手术，术后未行抗凝治疗。术后1周内可取出引流管，此时患者可使用助行器行走。三个月后，他们接受了后外侧入路。B组首先行脊柱手术。每个患者的理论PT(tPT)的计算公式如下：tPT=PI*0.37-7.其中PI为盆腔倾斜角。采用的变化来计算PT的修正程度。接下来，根据AA值的变化测定THA的AA程度。A组首先进行THA检查。根据外科医生的经验，AA的程度约为20度。然后根据以下公式：确定的值进行脊柱手术。
图1先行THA再行脊柱矫形病例术前、术后X线片
结果
本研究共纳入了26例患者。A组患者11例（年龄范围58-69岁，平均年龄64.2岁），B组患者15例（年龄范围60-68岁，平均年龄64.3岁）。两组患者的平均年龄无统计学意义差异。两组患者的基线信息见表1。A组THA的出血量和手术时间明显高于B组(P均为0.01)。B组的腰椎手术住院时间明显长于A组(P0.01)（表1）。两组患者术前影像学参数和功能评分均无统计学差异（表2）。术后，两组患者在Cobb角、LL、PT、骶骨斜率、矢状面等方面均无明显差异；垂直轴、胸椎后凸，或疼痛的视觉模拟量表评分（表3）。但A组和B组术后AA（26.81.0和20.51.5，)、Oswestry功能残疾评分(25.81.0和17.52.0，）、Harris髋关节评分（分别为81..8和88.01.2，）均有显著差异(P0.01)。A组的AA值与设置值20。不同脊柱矢状面失衡恢复后，骨盆前旋增加了AA的程度，增加了髋臼假体向前倾斜难度；术后随访时，A组5例患者肩高、躯干向一侧倾斜度不等（图1）。腰椎手术后及THA术前，B组有8例患者因髋关节活动范围有限而无法行走，且其局限性程度比腰椎手术前更严重。这个问题与上述AA的减少有关。但经过整个手术治疗过程后，B组比A组预后更好，并发症更少。脊柱矫正后，残余失衡仍然可以通过THA进行补救和纠正，并且进行脊柱手术首先降低了进行THA的难度（图2）。
图2先行脊柱矫形再行THA病例术前、术后X线片
讨论
退行性椎体滑移的手术治疗策略已逐渐得到认识。手术治疗不再局限于腰椎管狭窄症的管理，但现在也包括冠状面和矢状面失衡的矫正。先前的研究已经确定了恢复个体整体矢状面平衡的两个关键策略：脊柱骨矢状面平衡校正策略，以及肌内矢状面平衡校正策略。然而，很少有报道涉及联合因素对退行性椎体滑移治疗疗效的影响。此外，当髋关节疾病也需要解决时，很难决定应该首先进行哪种手术：关节置换术或脊柱手术。本研究根据手术顺序对退行性椎体滑移和髋关节疾病患者进行分组，以进行比较。A组THA的出血量和手术时间明显高于B组。首先执行THA时止血后，我们仔细选择截骨高度，达到良好匹配，平均手术时间延长到1.61小时。首次接受THA治疗的患者仍表现出脊柱失衡和骨盆前旋的状态。此外，这些患者评估髋臼假体的前倾角、手术时间和出血量的难度较大。当首先进行THA时，不能完全评估整体冠状面和矢状面平衡。脊柱手术后，可能会发生医源性冠状面失衡。B组的腰椎手术住院时间明显长于A组。当首先进行脊柱手术时，可以纠正矢状面不平衡，可以将骨盆调整到正常位置，髋臼可以轻松放置假体。然而，由于一些患者也有屈曲挛缩，骨盆前处于运动减退状态，导致髋关节AA程度降低，所以前屈的活动范围发生了改变，术后髋关节运动受限。患者行走困难，不能进行手术负重活动。一些病人需要拄着拐杖行走，住院时间更长。
表1患者基本情况
表2术前影像学参数及功能评分组间比较
表3术后影像学参数及功能评分组间比较
本研究采用严格的术前决策来选择骨科策略。对于首先接受脊柱手术的患者，我们必须充分考虑脊柱骨盆综合体的矢状面平衡。年，Phan等人提出了脊柱骨盆复合体的概念，并发展了以下分类系统：1型、脊柱柔韧性和矢状面平衡；2型，脊柱刚度和矢状面平衡；3型，脊柱柔度和矢状面不平衡；4型，脊柱僵硬和矢状面失衡。在该系统中，平衡状态定义为PT25度和PI-LL10度的，不平衡状态定义为PT25度和PI-LL10度。该分类系统用于评估脊柱对髋关节置换术的影响，考虑站立和坐姿之间的差异。此外，我们知道，当PT变化1.0时，AA就会正变化0.6。因此，我们计算了需要修正的程度为，然后根据AA的变化，用以下公式测定THA的AA度：改变的PT*0.6.我们发现，由于首次接受脊柱手术的患者的骨盆恢复到正常位置，术前AA值接近20，符合了髋臼假体正常放置的标准，降低了进行THA的难度。此外，在THA期间，我们可以调整脊柱手术后出现的残留冠状面不平衡和肩高不等。这样，就可以改善矫形效果。两组的治疗方法对腰椎侧弯矫正和矢状面骨科的效果相同。由于根部疼痛缓解与术中减压有关，因此疼痛评分无差异。郑氏等人也报道了THA对强直性脊柱炎和髋关节融合治疗强直性脊柱失衡的调节作用。如果首先实施THA，AA角将与正常值有很大的差异，增加手术难度。此外，如果在THA后进行脊柱手术，脊柱骨盆复合体的平衡就会发生改变，从而导致AA的变化。因此，髋臼假体的放置角度较差，易发生前脱位。如果健康状况不佳、经济状况不佳或拒绝接受髋关节置换术的患者的髋关节疼痛得到缓解，应如何纠正其矢状面平衡？目前，脊柱手术的LL矫正率应降低。此外，骶骨斜率的降低和PT和AA的增加（相当于4型脊柱关节复合体）似乎弥补了AA代偿能力的差，并阻止了髋臼的前旋转。限制本研究的主要局限性是患者数量少，随访时间短。未来的研究应纳入更多的患者，并观察到更多的并发症。
译者：髋关节外科中心孙瑞波
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