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唯医精读「特邀」
医院-施鸿飞医生
肱骨近端骨折约占全身骨折的7%。其中绝大部分由低能量损伤造成，因此，可以通过保守治疗来获得满意的功能恢复。
而对于由高能量损伤所造成的移位明显的三、四部分骨折，则往往需要通过手术来完成骨折的复位和固定。
深度解析复杂肱骨近端骨折复位技巧
施鸿飞
Shihongfei
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Part·01
复位目标
首先，我们需要了解肱骨近端骨折的复位目标。
大量的生物力学研究和临床研究表明，恢复肱骨近端正常的解剖结构，对于恢复良好的肩关节功能非常重要。
因此，在对骨折进行切开复位时，应当尽量做到解剖复位。
如果采用的是闭合或者有限切开的复位方式，则应当以恢复正常的头干角（约°）、恢复肱骨头下方内侧柱（肱骨距）的支撑、以及纠正肱骨大结节的移位（≤5mm）为目标。
要达到上述复位目标，我们在手术前需要对骨折移位的特点进行充分分析。
术前标准的肩关节X线片和三维CT是必不可少的影像学评估手段，尤其是对于疑似有肱骨头劈裂或者关节面塌陷的肱骨近端骨折。
在这些影像学资料中，根据肱骨头移位的情况，可以将骨折简单分为外展型、内收型以及脱位型三大类。
Part·02
复位技巧
一
外展型三、四部分骨折的复位技巧
对于外展型骨折，肱骨头骨折块往往与大结节、小结节或干骺端存在卡顿或嵌插，需要解除卡顿或嵌插才能恢复正常的头干角（图1）。
在术中通常先找到肱二头肌长头腱，以定位大、小结节的位置：
可以通过缝在冈上肌和冈下肌止点处的爱惜邦缝线来控制大结节，而通过缝在肩胛下肌止点处的爱惜邦缝线来控制小结节。
将大、小结节分别向两侧牵开，即可通过骨折线显露并松解嵌插的肱骨头骨折块。
必要时，还可沿肱二头肌长头腱的走行，打开肩袖间隙直至肩胛盂，可充分显露肱骨头和肩胛盂关节面。
外展型骨折的内侧软组织铰链通常是完整的，因此，在解除肱骨头卡顿或嵌插后，在纵向牵引肱骨干的同时。
向上推顶肱骨头骨折块，往往能够复位头干角，并恢复肱骨头下方内侧柱的支撑（图1）。
图1-外展型肱骨近端四部分骨折（上述四张图片均为图1）此外，通过大、小结节之间的骨折间隙，也可以在直视下观察内侧皮质的对位情况，尽量避免通过剥离肱二头肌长头腱内侧的软组织来显露内侧柱。
如果内侧皮质存在粉碎性骨折或者严重骨质疏松时，可通过局部的结构性植骨或选择髓内固定来增加稳定性（图2）。
当头干角和内侧柱得到满意复位并用克氏针临时固定后，再利用前述的爱惜邦缝线牵引或用点式复位钳夹持大、小结节进行复位。
干骺端外侧和前方骨皮质犬牙交错的骨折线可作为大、小结节的复位参考。
二
内收型三、四部分骨折的复位技巧
对于内收型骨折，肱骨头骨折块周围的软组织铰链损伤往往比外展型骨折要严重，因此，需要借助操纵杆（joystick）技术来控制肱骨头骨折块的内翻和旋转移位来完成复位。
在术中先找到肱二头肌长头腱，以定位大、小结节的位置：
分别于大、小结节顶点上方向肱骨头内钻入2枚2.5mm直径的克氏针，在纵向牵引肱骨干的同时，操纵肱骨头上的克氏针来纠正肱骨头的移位（图2）。
图2-术中借助操纵杆技术，来控制肱骨头骨折块的内翻和旋转移位，完成复位（上述五张图片均为图2）
在判断肱骨头复位质量时需要注意两点：
首先，20°以上的肱骨头内翻畸形是不可以接受的，一定要尽量恢复正常的头干角；
其次，内收型骨折内侧的软组织铰链往往有不同程度的损伤，因此恢复内侧柱的骨性支撑非常重要（图2）。
这两个复位要点的欠缺，是导致内收型骨折内固定失败最常见的原因。
三
合并肩关节脱位的肱骨近端骨折的复位技巧
对于骨折未累及肱骨外科颈或解剖颈的肩关节脱位，其复位方法与单纯肩关节脱位是一致的。本文所述的复位方法适用于存在肱骨外科颈或解剖颈骨折的肩关节脱位。
对于合并肩关节前脱位的肱骨近端骨折，在术中先找到肱二头肌长头腱，以定位大、小结节的位置：
可以先尝试运用操纵杆（joystick）技术来复位脱位的肱骨头，即经大、小结节骨折线向肱骨头内钻入2枚2.5mm直径的克氏针；
将肩胛下肌和骨折的小结节骨块向内侧牵开，以显露脱位的肱骨头；
再通过轻柔的旋转提拉并配合撬拨来尝试复位（图3）。
图3-合并肩关节前脱位的肱骨近端三部分骨折，术中运用操纵杆技术来复位脱位的肱骨头（上述四张图片均为图3）复位时应尽量保留连接在肱骨头骨折块上的软组织，一方面有利于保护血供，另一方面有助于指导进一步的复位。
如果脱位复位成功，可参照前面所述的方法来完成肱骨近端骨折的复位。
略有不同的是，对于解剖颈骨折，当肱骨头骨折块处于游离状态且与大、小结节均没有骨性或软组织连续时，可用克氏针将肱骨头骨折块临时固定在肩胛盂上以利于进一步复位。
此外，对于Hill-Sachs损伤，在肱骨头脱位复位之后，要仔细评估肱骨头压缩性骨折的范围，必要时需复位塌陷的关节面并植骨。
如果操纵杆技术复位不成功，可沿肱二头肌长头腱的走行，打开肩袖间隙直至肩胛盂，以显露脱位的肱骨头来完成复位，也可于小结节内侧沿肩胛下肌的走行横行切开肌腹以显露脱位的肱骨头，来完成复位。
图4-合并肩关节后脱位的肱骨近端骨折（上述三张图片均为图4）合并肩关节后脱位的肱骨近端骨折比较少见，其中29%为反Hill-Sachs损伤（图4）。
肱骨头脱位的复位可经前方胸三角肌入路完成，也可经肩关节后侧入路完成，在解锁肱骨头与关节盂的嵌顿后，绝大多数脱位都可以顺利复位。
随后进行肱骨近端骨折复位时，需要