※本期公开课预告※
尺骨冠突骨折在临床上并不少见，常合并肘关节不稳定。尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹,与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戌关节。尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分,而且也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点,维持肘关节稳定的主要结构。
对冠突软组织附着研究表明:Ⅰ型骨折区为冠突尖部,并无关节囊附着；Ⅱ型骨折区为肘关节前方关节囊附着点；Ⅲ型骨折区为肘关节内侧副韧带前束及肱肌的附着点。
肘关节的四柱理论指的是哪4个「柱」？
将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环,并将其分为内、外、前、后四个柱。内侧柱由肱骨内侧髁、冠突和尺侧副韧带组成,外侧柱由肱骨外侧髁、桡骨头、外侧副韧带复合体组成,前柱由冠突、前关节囊和肱肌组成,后柱由尺骨鹰嘴、后关节囊和肱三头肌组成。
其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。由此可见,冠突既是前柱的主要组成部分,又是内侧柱的主要组成部分,冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分,当其损伤时,将致肘关节前方和内侧不稳定。
因此,在治疗尺骨冠突骨折时,恢复或重建冠突的高度和形状,以及修补或重建尺侧副韧带前束,显得非常重要。对冠突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构,其次应重视内侧副韧带的修复或重建,以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。
尺骨冠突骨折分型，你可理得清？
根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响将尺骨冠突骨折分为四型：
Ⅰ型：尺骨冠突尖部不超过冠突高度1/2骨折为Ⅰ型(冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切迹最低点的垂直距离)，如全部为单纯性尺骨冠突尖部骨折,对肘关节稳定性无影响。
Ⅱ型：尺骨冠突高度1/2处骨折为Ⅱ型,由于肘关节尺侧副韧带前束的止点位于冠突高度1/2处的内侧缘,故此型骨折常合并该韧带前束的损伤。查体可见肘外翻应力试验均为阳性,提示合并尺侧副韧带损伤。
Ⅲ型：尺骨冠突基底部骨折为Ⅲ型,常伴肱尺关节半脱位或后脱位,偶伴尺侧副韧带前束损伤，肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位。
Ⅳ型：尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定,需行冠突和尺侧副韧带前束重建为Ⅳ型。
尺骨冠突骨折诊断：侧位片容易漏诊
临床上早期正确诊断和治疗尺骨冠突骨折伴(不伴)尺侧副韧带损伤非常重要。患者跌倒时伸肘位手掌撑地,肘关节疼痛、肿胀伴活动受限或肘关节伸直过程中有不稳定感,关节间隙内侧压痛,应考虑尺骨冠突骨折伴尺侧副韧带损伤。
常规肘关节正侧位X线片可了解骨折脱位情况,但因侧位X线片冠突与桡骨头重叠，故对冠突骨折易漏诊。
经加摄肘关节斜位X线片得到确诊。对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者,应做肘外翻应力试验,并与健侧比较,一般均能确诊。若试验仍不能确诊应进一步做关节造影、关节镜或MR检查。
手术方法：肘关节在什么位进行重建？
Ⅰ型骨折：切开关节囊取出突入关节间隙的游离骨块并缝合关节囊即可。
Ⅱ型和Ⅲ型骨折：选用克氏针或拉力螺钉固定骨折块,同时探查尺侧副韧带前束,如断裂直接修复缝合；若冠突内侧缘止点处无法缝合,可将韧带缝合后通过缝线经骨隧道固定于冠突内侧缘。
Ⅳ型骨折：手术摘除所有碎骨块后,取自体骨(一般为髂骨)重建冠突,重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2以上,同时取自体掌长肌腱通过肱骨内髁及重建后冠突内侧缘骨隧道缝合固定,重建尺侧副韧带前束。
生物力学研究表明,肘关节在屈曲45°位时,尺侧副韧带前束恰处于紧张状态，故肘关节保持在屈曲45°位进行重建。用3-0单针肌腱缝线缝合。
手术入路的注意事项有哪些？
1.肘前侧入路。适于粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、Ⅲ型骨折,尤其适于粉碎性骨折的固定。前侧入路可更清楚显露骨折,直视下复位、固定骨折。
2.肘内侧入路。适于骨折块较大、较完整的非粉碎性骨折及Ⅳ型骨折。对于骨折块过大的Ⅲ型骨折,因神经血管原因及骨折线偏向尺骨背侧,建议使用肘内侧入路。单纯行冠突骨片摘除时,也可采用肘内侧入路。
3.肘外侧入路。适于尺骨冠突骨折合并桡骨头或桡骨颈骨折,需行内固定或桡骨头切除及冠突骨片摘除者。肘外侧入路不适于单纯冠突骨折复位内固定。
注意
采用肘前入路时,注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅头的正中神经,防止术中过度牵拉,产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支。
采用肘内侧入路时,因尺神经横过内侧副韧带前束于尺的止点处,故注意先游离尺神经并向前牵开。
本文整理自：登山客《尺骨冠突骨折的分型及治疗》
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