本文为英国杂志BJJ（前身为JBJSBr版）上的专家述评（Editorial），脊柱甘露语林依其本意，原汁原味，呈现给学界同仁和国内大众。
背景资料
RaymondRoy-Camille率先描述了脊柱椎弓根螺钉固定技术。在上世纪60年代中叶，学界认为该技术极不符合常规脊柱手术原则。椎弓根螺钉节段固定脊柱的理念深入人心，并得以广泛应用，历时30年。自上世纪90年代中叶，越来越多的脊柱外科医师接受椎弓根螺钉的训练，与此同时，脊柱内固定销售迅速增长。年，全球脊柱内固定市场额约70亿英镑，到年将增长至亿英镑。
价格昂贵的内固定的大量广泛使用，很好的科学依据证实其合理性，远远滞后于其快速增长。稳定的胸腰椎爆裂骨折，是否需要手术治疗，已争论了30年。手术与非手术治疗，均有依据，但大量强有力的I级证据支持的非手术治疗，使得热衷于手术治疗者难以反驳。如今之微创椎弓根钉系统，随访时间短，临床和花费方面的功效，支持力度不足。
脊柱轴性痛的手术治疗亦一直存在争议。Wiltse和Hutchinson于年描述融合治疗峡部裂滑脱时，不用内固定，当时亦无内固定可用。精细手术操作：横突/骶骨翼、峡部和关节突关节去皮质，足量取自髂后的皮质-松质骨置于去皮质的骨面，为该类手术的经典标准。自上世纪90年代中叶，此疾病的治疗趋势转为椎弓根螺钉内固定，辅以椎间融合器以实现“度融合”，而不再注重后方植骨质量。此类术式的争论点在于恢复了脊柱的矢状序列，不稳的滑脱得以稳定。然而，单节段、低度滑脱加上内固定，是否比不固定融合更有效，缺乏令人信服的依据。尽管如此，使用更多内固定的趋势，在工程师的聪明才智和销售者的推动下，年复一年，依旧不断。
BJJ两篇文章概要
在本期的BJJ上，有2篇文章与如今胸腰椎骨折内固定治疗格格不入。一篇Jaffray等描述了胸腰椎爆裂骨折、无神经症状患者的自然病史，鼓励所有患者只要疼痛许可，伤后早期下地多活动，辅以最少的支具。支具只是提醒他们，脊柱受伤了。此为“善意忽视”—过去很多医疗机构广泛采用的理念，如今逐渐被置之脑后，防御式医疗要求医生在所有情况下都干预，而不能顺其自然。该研究随访了17年，而且采用伤后短时间内患者俯卧撑、仰卧起坐和跑步的录像作为疗效指标，还采用了更为传统的患者自诉疗效指标（PROM），证实了非手术治疗的功效。从而对手术治疗胸腰段爆裂骨折做出了有效质疑。
另一篇文章中，Tsirikos等描述了经典的Wiltse方法治疗单节段、低度峡部裂滑脱—自体髂骨后外侧融合，不用内固定。该研究随访了10年，临床疗效优良，并发症率低（按：脊柱甘露语林已于4月6日发布该资讯：BJJ-后外侧融合治疗儿童和青少年峡部裂滑脱安全可靠）。
有兴趣的读者可能会反思随时代而来的“时光倒流”理念。这两篇文章，脊柱外科爱好者可能会将不用内固定视作退步。在Jaffray等的研究中，非手术获得早期稳定，尽管存在后凸，长期疗效优良。从而表明非手术治疗对于胸腰椎骨折的功效，多年以后，后凸对疼痛并无负面作用。因此，对骨折进行内固定最多取得同样的疗效，甚至可能继发于可能的手术并发症而疗效更差。同样，滑脱患者恢复很快，融合率高，大多数患者完全恢复正常，可进行高水平体育活动。与内固定融合的最佳疗效相媲美，但并发症率更低。
反思
两篇文章中治疗方法的临床功效，不言而喻。鉴于两组治疗都无需昂贵的内固定或并发症治疗，成本有效性亦很明显。推行如此治疗方法，在于界定和提升医疗卫生价值观，即临床和成本功效兼顾。Porter界定“医疗卫生价值”的定义相对狭义，包括质量/成本度量；更为广义者，不仅包括治疗的价值，还有是否得体，“临床水平”（技能，ClinicalProficiency)之术语，更为贴切，包含临床疗效/成本效率。度量单位已广为使用，即质量调整生命年（QALY）。
当谈及昂贵的内固定在治疗稳定的胸腰段骨折或单节段低度峡部裂滑脱中不可或缺时，地方长官和患者应该讲：请证明之！如果不能，当必须手术治疗这样的骨折，不固定融合当为唯一之选择。以临床技能评估医疗卫生的得体与否，有助于控制预算，有助于稀缺财力的合理分配。
参考文献
1.BirchN.Thoracolumbarspinaltreatmentwithoutscrews:examplesofclinicalproficiency.BoneJointJ.Jan;98-B(1):3-5.
利在一身勿谋也利在天下者谋之
利在一时勿谋也利在万世者谋之
——《格言联璧》
BJJ上胸腰椎骨折自然史究竟如何？敬请