四，根据膝关节疼痛的解剖定位诊断
医生根据病史、体格检查而聚焦在膝关节疼痛的解剖定位。
1，膝关节内侧痛
膝关节内侧间室骨关节炎、髌股疼痛综合征（Patellofemoralpainsyndrome，PFPS)、鹅足滑囊痛综合征（Pesanserinuspainsyndrome，PAPS）、内侧副韧带周围的滑囊炎、内侧副韧带扭伤(medialcollateralligament，MCL)、内侧半月板撕裂（meniscusmedialisinjury）、胫骨平台骨折（Tibialplateaufractures）等。
鹅足滑囊痛综合征（PAPS）：既往称为鹅足滑囊炎（anserinebursitis）。但新近的骨骼肌肉超声、病理解剖证实，我们很少能看到滑囊的炎症性改变。因此诊断滑囊痛综合征更为合适。该病变最常见于糖尿病患者。像女性、肥胖、骨关节炎病人都相对易发生。主要症状特征是：内侧膝关节痛、上胫骨压痛；且没有局部肿胀、硬结等。
如存在鹅足滑囊的肿胀、局部温度增高等，这应诊断鹅足滑囊炎。鹅足滑囊炎更见于痛风、CPPD、感染。然而，真正的鹅足滑囊炎是很少见的。
实心剪头所指肌腱附着处增厚。空心三角指内侧副韧带处少量积液
2，膝前痛
股四头肌及髌骨肌腱病变（quadricepsandpatellartendinopathy）、髌股疼痛综合征(patellofemoralpainsyndrome,PFPS)、髌前滑囊炎、OsgoodSchlatter病、髌下脂肪垫综合征（Hoffasfatpadsyndrome）、皱襞综合征（Plicasyndrome）、炎性关节病（强直性脊柱炎、类风湿关节炎）等
股四头肌及髌骨肌腱病变：高体重或职业运动员所致肌腱变性疾病。部分是暴力所致肌腱断裂等。肌腱变性疾病的症状特征是：刚开始轻度病变时步态正常，仅在需要受累肌腱的跳跃或剧烈活动时感到疼痛；严重化后出现步行期间屈膝疼痛，以及伸膝能力下降，继而出现防痛步态、膝关节运动受限，并且患肢不能完全负重。
疼痛位置有助于确定受累的肌腱。压痛位于髌骨上极的股四头肌肌腱止点或刚好位于止点的近端时，提示股四头肌肌腱病；而压痛位于髌骨下极的髌腱起点或刚好位于起点的远端时，提示髌骨肌腱病。屈髋引起的疼痛可能提示股直肌近端的肌腱病变。
股四头肌肌腱病变；空心剪头提示变性肌腱内结节；实心三角提示肌腱附着点钙化。P=髌骨、Fem=股骨
髌股疼痛综合征（PFPS）：该综合征的具体病理解剖定位仍不够明确。疼痛一般模糊地定位在髌骨“下”或“周围”，常被描述为“钝痛”。所以也可以引发膝内侧疼痛（见上）。该疼痛通常在下蹲、跑、久坐或上下台阶时诱发；下蹲时超80%会诱发症状。可由创伤诱发，但多数是过劳使用所致。既有缓慢发作，也可表现急性发作。
一些患者可能会表示受累膝关节有“打软腿”表现。在PFP患者中，这种关节不稳定可能是由于疼痛抑制股四头肌正常收缩，但必须与髌骨脱位、半脱位、膝关节韧带损伤导致的不稳定相区分。
髌前滑囊炎（Prepatellarbursitis）：病理解剖定位髌前和髌下浅囊。主要是外伤（比如长期反复跪下造成的直接压力和摩擦）导致细菌从皮肤侵入。少数是由于痛风、CPPD、类风湿关节炎等所致。症状特征为膝前区存在关节肿胀、疼痛和局部皮肤温度增高。
女仆膝：a图空心剪头指髌腱局部增大，实心三角指髌前软组织水肿；b、c图的空心三角能量多普勒提示充血
Osgood-Schlatter病：又名胫骨结节骨软骨炎；主要发生在积极参与体育活动的青少年，集中在9到14岁。跑步、快速改变方向和跳跃的运动，例如足球、橄榄球、篮球、排球等。这些活动因需要反复收缩股四头肌而对胫骨结节施加了应力。症状特征是：膝前疼痛逐渐加重，其可从低级别钝痛进展为造成跛行和/或影响活动的疼痛。疼痛会因直接创伤、跪、跑、跳、蹲、爬楼梯或走上坡路而加重，并在休息后缓解。
3，膝外侧痛
膝外侧痛是最不常见的疼痛类型。主要是外侧间室骨关节炎、髂胫束综合征（Iliotibialbandsyndrome，ITBS）、外侧副韧带损伤和外侧半月板撕裂。
髂胫束综合征（ITBS）：发生在跑步时足部刚好着地之前或着地期间，或者见于骑自行车伸展膝关节(低踏板位)时。特征是在股骨外髁之上的髂胫束段有疼痛或烧灼痛，偶尔疼痛向上放射到接近臀部的股部。随着时间推移，疼痛可发展为持续性深部疼痛，持续存在于整个锻炼过程中。
五，根据关节功能特征的解剖学定位
1，前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)：ACL的主要功能是控制胫骨向前移位。ACL也是抑制胫骨旋转以及内翻或外翻应力的次级结构。
ACL急性损伤时，往往患者会感觉到膝关节“砰”地一声，之后出现急性肿胀，并感到膝关节不稳定或“腿软”。几乎所有急性ACL损伤的患者都表现出因关节积血导致的膝关节积液。反之，大约67%-77%表现为急性创伤性膝关节积血的患者都具有ACL损伤。
一般来说采用Lachman试验来协助诊断。即使膝关节屈曲30度，然后一只手固定股骨远端，另一只手向前拉动胫骨近端，试图让胫骨前移。完好的ACL会限制前移，并有一个明确的终止点。如果与未受伤的膝关节相比前移幅度增加以及终止点不明确，提示ACL损伤。
Lachman试验
2，内侧副韧带(medialcollateralligament,MCL)：关节囊韧带复合体的一部分，参与内侧膝关节的稳定。MCL及相关内侧结构提供了针对外翻应力的约束力。
MCL损伤是运动员最常见韧带损伤。值得注意的是，暴力损伤时MCL和内侧半月板通常同时受损。由于它相对表浅，触诊以及骨骼肌肉超声就可以较好协助诊断。
内侧副韧带钙化
3，膝半月板损伤（Meniscalinjuryoftheknee）：膝关节内的两个半月板为新月形的纤维软骨垫，位于股骨髁和胫骨平台之间。半月板有助于分散膝关节载荷力、旋转过程中稳定膝关节和润滑膝关节。
膝半月板损伤
损伤时疼痛的程度不一。大多数患者发生较小的损伤后仍可以走动。急性损伤发生后24小时内就可有隐匿的疼痛和肿胀，在扭转或旋转动作使疼痛加剧。严重损伤通常导致更明显的疼痛和早期膝关节活动受限。有些患者还描述受伤时有撕裂感或弹响。如未治疗，数周后会出现膝关节弹响、交锁、卡锁和“打软腿”；有些患者可能只是简单地描述为一种膝关节不能正常活动的含糊感觉。
Thessaly、McMurray、Apley研磨试验和回弹试验(bouncehometest)都可以用来评估半月板损伤。然而它们的敏感性和特异性都不够理想。Thessaly试验相对好些，但有研究认为对内侧半月板撕裂诊断的敏感性只有61％，对外侧敏感性高达80%。好在其特异性较高，有研究显示超96%
Thessaly检查方法：患者和检查者面对彼此并让患者握住检查者的手以支撑。然后患者单腿站立，站立腿的膝关节屈曲20度，并且旋转膝关节和身体，同时保持膝关节屈曲。内旋和外旋膝关节，同时对半月板施加了载荷。有疼痛或有交锁或卡锁感即为试验结果阳性。一般是双侧都进行，从而好做对比。
膝关节MRI的敏感性和特异性都较好。然而，如果不需要手术干预，MRI检查就没有必要。
总结：
对膝关节疼痛的更精确解剖定位有助于明确合理的干预措施。比如予以镇痛的局部注射治疗、合理的康复锻炼、运动指导等。如只是简单的定位膝疼痛，合理的治疗措施将无从着手。
为精确解剖定位，除病史、体格检查外，医生也应该熟悉骨骼肌肉超声、MRI检查。尤其是骨骼肌肉超声可以做到实时、床旁，而且成本相对低廉。它的出现改变了风湿科、骨科的诊疗面貌。风湿科医生的规范化培训时应把超声列入必备技能。只有这样才能让新一代风湿科医生具有更好的骨骼肌肉疾病诊疗能力。
参考资料：
1，《UltrasoundoftheMusculoskeletalSystem》
2，《KelleyandFiresteinsTextbookofRheumatology》（第10版）
3，《Rheumatology》（第7版）
4，Uptodate临床顾问