作 者：谭权昌中国人民解医院
背景
踝部骨折是下肢创伤常见骨折类型，为了保证踝关节远期稳定性，恢复良好的踝关节功能，临床常选择骨折切开复位内固定术以复位骨折位置关系，纠正力线，以期重新获得良好的踝关节功能，从而避免骨折后创伤性关节炎发生。
目前临床上根据患者不同状况选择在全麻、腰麻、硬膜外、周围神经阻滞或局麻+静脉镇静下实施手术。虽然上述麻醉方式均为临床最常用的麻醉术式，然而同时也存在不同程度的局限性及可能存在的麻醉风险，如患者无上述麻醉方式适应症、全麻后心血管系统并发症或外周神经阻滞后局部神经症状并发生等。此外，为获得清晰的手术视野，通常在术中在使用上述麻醉方式结合使用止血带手术，由此还可能发生止血带相关疼痛及术后肿胀等止血带相关并发症。
基于上述背景，台湾医生LiY-Syuan尝试使用全清醒局麻下无止血带（wide-awakelocalanaesthesianotourniquet,WALANT）技术实施踝部骨折切开复位内固定术，临床结果显示WALANT能保证手术顺利进行，且未发生相关临床并发症，研究结果年3月11日在线发表在Injury杂志上。
研究方法
该研究自年1月至年12月共收集急性踝关节创伤患者25例，排除需要手术固定的后踝骨折、内踝骨折合并腓骨近端骨折（Maisonneuve骨折）、开放性骨折可能存在创面内扩大损伤与可能发生严重麻醉意外的患者7例；同时排除在充分告知患者WALANT优缺点后2例对WALANT犹豫并轻易产生紧张、焦虑情绪的患者及3例拒绝使用WALANT的患者，共13例患者纳入研究。
13例患者中（9男，4女）包括3例外踝骨折、2例双踝骨折、3例类双踝骨折（影像学表现为外踝骨折合并三角韧带损伤），2例内踝骨折，3例三踝骨折（关节面累及＜25%）。
?麻醉方法：
按20ml2%利多卡因+1ml1:肾上腺素用生理盐水稀释至40ml（终浓度为1%利多卡因+1ml1:肾上腺素）配置局麻溶液。
首先，使用3-5ml上述1%利多卡因于单踝或双踝处局麻作血肿阻滞（如图1）。
图1单踝或双踝骨折位点1%利多卡因局麻血肿阻滞
然后，5-10ml局麻溶液沿手术切口做皮下局麻，并延长局麻范围至手术切口远近端各1cm（如图2）。
A
B
图2于单踝（A）或双踝（B）皮下注射5-10ml局麻药皮下注射，切口处进针点相距约1cm。
麻醉后18分钟确认麻醉效果直至数字疼痛评分（numericalpainratingscale,NPRS）为0开始作手术切口。
局麻技巧：
（1）逐层缓慢进针，但进针区域感觉神经末梢阻滞后逐步向深层次麻醉；
（2）进针点近端夹捏皮肤作感觉干扰；
（3）0.5ml利多卡因首先局麻，待患者无痛觉后0.5ml继续皮下推注麻醉。
?手术过程：
手术部位做常规内固定手术操作。
若术中需要实施下胫腓联合螺钉固定，则于腓骨前方向下胫腓联合间隙注射5-10ml上述浓度局麻药（如图3）。
图3若手术需固定下胫腓联合，则于腓骨前方向下胫腓联合间隙注入5-10ml局麻溶液。
术中术者与患者保持语言沟通，注意患者疼痛反应，同时患者在感觉疼痛时可向术者反馈。每10min测量NPRS，手术操作过程中保持NPRS为0。若术中患者感觉疼痛可于手术区域加3-5ml局麻药，但局麻药使用总量不超过7mg/kg。
?术后处理：
术后手术区域使用短腿夹板固定，保护骨折区域。切口局部无菌辅料+无弹力绷带包扎。术后1天评估患者生命体征、皮肤颜色及足趾温度。经评估患者整体状况稳定后1天予以出院，出院后每周随访。
结果
所有患者中，有9名患者因需实施下胫腓联合固定而需额外局麻。所有患者均在首次局麻后NPRS为0分时开始手术，平均出血量9.23±4.94ml，手术时间40-min。术中2名患者因NPRS升高需术中增加使用5ml局麻。手术局部无动脉或神经并发症、无趾端苍白、无皮肤缺血性改变、无手术切口并发症。无心律失常、肾上腺素急症及血管迷走神经性晕厥等全身并发症。所有患者均未发生WALANT失败而改用其他麻醉方法。
讨论/总结
本研究中WALANT能为踝关节骨折切开复位内固定提供良好的麻醉支持，所有患者均能在WALANT完成手术。研究结果提示WALANT能为不能耐受全麻、椎管内麻醉以及静脉镇静的患者提供踝关节骨折术中麻醉，从而使上述患者避免因前述麻醉方式可能合并的麻醉并发症，且WALANT仅在麻醉局部产生效应，全身不良反应低。同时因术中不使用止血带，进一步避免止血带相关的并发症，如疼痛及神经损伤。综上，WALANT使实施踝关节骨折切开复位内固定安全有效的麻醉的方式。
文献来源
Pleasecitethisarticleas
iY-Syuan,ChenC-Yu,LinK-Cheng,TarngY-Wen,HsuC-Jen,ChangW-Ning,OpenReductionandInternalFixationofanklefractureUsingWide-AwakeLocalAnaesthesiaNoTourniquetTechnique,Injury(),
