7.1简介
涉及手和手腕的不愈合可以在受伤后发生并且导致持续的疼痛，虚弱和功能恢复的延迟。如果未被认识到并且未得到治疗，它们可能成为患者和治疗临床医生的挫败感。手和手腕任何骨骼受伤都可能导致骨不连;然而，由于其独特的血管分布，一些如舟状骨和钩状物比其他人更容易受到牵连。根据涉及的骨骼，需要采用不同的治疗策略。在所有情况下，应评估不愈合的根本原因。这可能是软组织覆盖，血管分布，骨折运动，感染或代谢原因的问题。在手腕的腕骨中，骨坏死成为需要解决的重要复杂因素。在许多患者中，获得骨折愈合将是目标;但是，应根据具体情况考虑如关节固定术甚至截肢的抢救程序。
7.2远端桡骨骨折不愈合
7.2.1背景
桡骨远端骨折是上肢最常见的损伤。在文献中，这些骨折的处理通常集中在恢复骨骼对齐的关键参数，而不是获得骨折本身的巩固[1-3]。这是因为这些损伤的治疗很少导致骨折不愈合。骨不连的低发生率通常归因于桡骨远端的骨内血供极佳，松质干骺端骨的愈合潜能，骨折碎片的撞击，以及由低能量下降的典型机制引起的最小软组织破坏[1]。在手术固定尝试的情况下，不愈合比闭合管理更常见，并且在过去的二十年中似乎在增加[1,2,4]。这种增加的潜在致病因素是固定角度掌侧固定的出现，这使得外科医生能够在高能量损伤的情况下恢复和维持桡长度并伴有广泛的粉碎，从而导致干骺端骨中产生间隙[1,5]。其他风险因素包括不稳定的骨折模式，固定不充分，伴有远端尺骨骨折，开放性粉碎性骨折，感染，病理性病变和固定不足[1,2,4]。无论原因是什么，桡骨远端的不愈合常常导致明显的疼痛，僵硬和功能障碍，这需要手术稳定。这些损伤的治疗旨在获得骨稳定性和恢复对齐，并且由于骨小部分骨质碎片，骨折部位的骨再吸收以及相关的软组织挛缩[1]，可能难以治疗。
7.2.2解剖学
未能识别预测骨折不稳定的关键骨折成分是这种损伤的保守和手术治疗的不愈合的危险因素。因此，了解桡骨远端和桡骨关节之间的解剖学对齐和关系对桡骨远端骨折的治疗至关重要。远端桡骨形成关节平台，腕骨在其上休息。由桡腕关节及其周围韧带提供的稳定性允许由腕骨和手执行的复杂功能。远端桡骨有三个凹面，形成这种关节的基础，舟状窝，月状窝和乙状切迹。舟状窝和月骨窝由矢状平面脊分开。强大的掌侧桡侧韧带结构进一步稳定了桡腕关节，包括舟骨结节桡舟头（RSC），桡月三角（RLT），桡舟月（RSL）和背桡月三角（RT）韧带。乙状切迹作为远端尺骨的关节，允许通过围绕尺骨的桡旋转进行前臂运动。它具有明确的背侧，掌侧和远侧壁，并且由三角纤维软骨复合体（TFCC）的组件提供进一步的稳定性，包括深和浅表掌侧和背侧桡骨韧带[5]。关键的射线照相参数预测稳定性并决定远端桡骨的治疗。这些包括桡高度，桡倾斜，尺骨方差，关节一致性和桡尺远端关节（DRUJ）稳定性。通过绘制与桡骨茎突和尺骨头关节表面相切且垂直于其轴轴线的两条线，在后前位（PA）射线照片上测量桡高度。测量线之间的距离。平均正常值为11毫米，可接受的极限为4毫米。同样在PA射线照片上测量的桡倾斜是由垂直于桡轴的纵向轴线的一条线和沿着远侧桡关节表面的第二线形成的角度。该角度的正常值为22°，在任一方向上可接受的变化为15°。在侧向X射线照片上测量，桡倾斜是远侧桡骨关节表面和垂直于桡轴的纵向轴线的线之间的角度。它具有11°的掌侧倾斜的正常值，可接受的背部15°或20°的掌侧倾斜。尺骨方差是根据PA射线照片计算的，其长度与平行于尺骨头关节面和尺骨关节远端桡的尺骨边缘的线长差异。平均中位至1mm的尺骨负方差，可接受的极限为±4mm[6,7]。关节不协调是由PA射线照片上致密软骨下骨的断裂决定的，小于2mm的关节间隙或向下是可接受的。如果满足这些参数并且能够通过闭合或开放方式维持，则治疗结果将由软组织损伤的程度而不是骨骼畸形来确定。
7.2.3分类系统
已经提出了多种分类系统来描述远端桡骨损伤模式，每种模式都具有其固有的优点和缺点。任何外科医生照顾这些损伤的目标是熟悉常见的损伤模式，以识别个体骨折的个性[3]。这是能量，畸形，粉碎，软组织破坏和骨折模式中固有的稳定性的组合，其预测结果并帮助确定治疗。鉴于大多数桡骨远端骨折不愈合涉及高能量损伤和关节内骨折模式，作者发现Rikli和Regazzoni提出的柱状分类和Medoff的片段特异性系统对于接近这些损伤最有用[8-10]。Rikli和Regazzoni的分类系统将手腕分为三列。桡柱由桡骨远端的桡骨茎突和舟骨小关节组成。该柱的重新调整有效地恢复了桡高度和倾斜度。中间柱包含远端桡的主要承载部分并且被远端桡的月骨面包围。该柱的骨折也可能破坏乙状切迹和远端桡尺关节。最后，内侧柱由远端尺骨，TFCC和桡尺韧带组成。内侧损伤可能导致DRUJ不稳定。DRUJ的完整性和稳定性应在每个桡骨远端骨折的情况下进行评估，DRUJ不稳定的治疗将在本章后面介绍。Medoff提出的片段特定分类系统是Melone分类的直接扩展。最初于年提出，Melone的系统将远端桡分为四个部分：轴，桡骨茎突，掌侧内侧和背侧内侧面[11]。Medoff将该系统扩展到包括五个主要骨折片段，包括桡骨茎突，背壁，受影响的关节节段，背侧尺骨角和掌侧边缘[9,10]。该系统提供了用于片段特异性固定的治疗算法，其可用于获得骨不连的设置中的稳定性。
7.2.4临床评估
与任何初步评估一样，临床评估应首先详细记录患者的损伤机制和任何尝试的治疗方法。之前的任何手术治疗尝试都应该引起，因为它可能在术前计划中发挥作用。患者经常出现与疼痛和功能障碍相关的畸形和不稳定性。应该注意的是，在受伤后3至6个月的潜在不愈时期的许多患者可能仅抱怨僵硬，因为他们经历了不显著的时间或活动水平以发展其他症状。应询问患者关于骨不连的潜在危险因素，包括高龄，医学合并症，吸烟，非甾体类抗炎药，代谢疾病和营养缺乏症。应引出完整的病史，特别注意患者的职业需求，娱乐活动和治疗目标。骨不连的术前评估应包括生物学愈合能力，畸形，感染的存在或不存在以及宿主状态的特征。在外科手术前应尝试纠正可改变的危险因素，如戒烟和营养状况[12]。由于感染的迹象和症状可能很微妙，作者建议获得筛查实验室，包括全血细胞计数（CBC），红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）。在设置不愈合时可能难以进行身体检查。它应该尽可能地集中在力量，运动范围和上肢从肩部到数字的稳定性，利用未受影响的一侧进行比较。应测试手腕的运动范围，包括屈曲，伸展，旋前和旋后。应进行完整的运动和感官检查。当与腕管综合征的挑衅性测试相结合时，它可以暴露潜在的正中神经损伤。应对任何先前的手术切口进行皮肤检查，这可能会影响以后手术入路的选择。此外，考虑到桡骨远端骨折与复杂区域疼痛综合征的关联，应特别注意不成比例的疼痛，手指僵硬，肿胀，异常性疼痛或感觉异常。当患者描述不稳定史时，压力测试应寻求将其局限于桡腕，中颅或DRUJ。虽然TFCC损伤通常发生在桡骨远端骨折，但是腕关节或中关节不稳定是极为罕见的。与对侧相比，桡上尺骨的前后转移增加可指示DRUJ不稳定。最后，应进行Allen试验以评估穿过损伤区域的特定血管供应[13]。放射检查是临床检查的第二个核心部分。应获取并审查所有以前的X光片。应获得当前的一系列腕部X光片，包括PA，侧视图和斜视图。高质量，适当对齐的X射线照片可以测量前面提到的关键参数，这些参数预示着骨折的稳定性并有助于确定手术方法。这些包括桡高度，桡倾斜，桡倾斜，尺骨方差，关节一致性和远端桡骨尺骨关节稳定性[6,7]。X射线照片可显示远端段的持续性骨折线，扇形或骨重吸收，以及松动或破损的硬件。手腕屈曲和伸展X光片可以通过显示骨折部位运动提供额外的益处。肥厚性，寡营养性和萎缩性放射照相外观允许临床医生在制定治疗计划之前对骨折稳定性的程度，感染的存在以及骨折碎片的生物活力进行推断。萎缩性骨不连的存在应引起对潜在感染过程的
