了解强直性脊柱炎的致病机制,掌握中医辨证 [复制链接]

导语：强直性脊柱炎是一类与人类白细胞抗原密切相关的慢性自身免疫性疾病，病变部位以脊柱和骶髂关节为主，从而引起关节疼痛、强直和脊柱纤维化，同时伴有不同程度的眼、肺、心血管、肾、神经系统等关节外表现，炎症、骨破坏和新骨形成是强直性脊柱炎的典型病理改变。

01强直性脊柱炎的危害不容小觑，西医和中医对其致病机制有不同见解

1、基本认识

强直性脊柱炎在我国的发病率为0.3%，具有明显家族聚集倾向，尤好发于青年男性，其发病隐匿，病程长，致残率高达65%，严重影响患者生活质量，且目前尚无根治方法。西医治疗强直性脊柱炎主要使用非甾体类抗炎药、缓解症状抗风湿药、糖皮质激素及相关免疫抑制剂等药物缓解患者疼痛症状、控制病情进展，其效果虽好。

但伴随的副作用较多，且远期疗效不佳，治疗后疾病复发率高，患者耐受性差，经济压力大。中医将强直性脊柱炎归属于“大偻”、“骨痹”、“腰痹”、“竹节风”、“肾痹”等范畴，认为其发病与先天禀赋不足、肝肾亏虚、督脉失养相关，后天风寒湿热等外邪侵袭，以致经络关节痹阻而发本病。目前现代医学对强直性脊柱炎的发病原因尚不明确，其治疗方案未有较大的进展。

2、西医定义的致病机制

强直性脊柱炎为世界性疑难杂症，是以骶髂关节和脊柱小关节的慢性炎症为主要特点的自身免疫性疾病。骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节受侵为本病的致病特点；肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化乃至骨化为本病的基本病理变化。

主要症状以下腰背晨僵或疼痛，久坐久卧后加重，活动后缓解为主，晚期可造成脊柱的强直、畸形以致功能严重受损，同时可伴有关节外表现，最常见的是炎症性肠病、葡萄膜炎和银屑病。强直性脊柱炎的病因病机目前尚不明确，现今认为与感染、免疫和遗传等因素相关。

HLA-B27为人类主要组织相容性复合体Ⅰ类分子，与强直性脊柱炎发病密切相关，但据研究显示，90%的患者HLA-B27呈阳性，说明HLA-B27不能完全解释强直性脊柱炎发病原因。据研究发现内质网氨基肽酶1(ERAP1)和白介素23受体(IL-23R)作为非MHC基因因素在强直性脊柱炎发病中也起着重要作用。

3、中医定义的致病机制

中医古籍中并没有强直性脊柱炎该病名的记载，中医学将其归属于“痹症”范畴。根据该病发展变化过程中的不同表现，将强直性脊柱炎与痹证中的骨痹、肾痹、脊痹、颈痹、背痹、腰痹、骶痹、髋痹、大偻等相对应。

现代医家对强直性脊柱炎的病因病机有其独特的认识，督肾两虚，阳气开阖失常，寒邪乘虚入侵而发，由于个人体质有阳性、阴性之分，加上地域、气候、饮食、年龄、感寒轻重等不同，因此在临床上表现出来的证候也有不同。

部分研究认为，强直性脊柱炎的根本病因是肾虚，由于患者先天禀赋不足，肾阴亏虚，内生湿热，或寒湿之邪郁久化热，或复感湿热之邪，湿热痹阻经络筋骨，流注骨结而发此病。刘健认为本病的病因多为先天脾肾亏虚，而致痰瘀痹阻，加之后天受风、寒、湿、热之邪或由外伤及劳累过度而诱发。

概而言之，强直性脊柱炎的病因分本虚和标实两个方面，本虚是其发病的根本原因，主要为营卫不和、气血不足、肝肾亏虚、脾胃虚弱等内在因素，标实是其发病的重要条件，多指风、寒、湿、热等六淫之邪。由于先天禀赋不足导致肝肾精血不足、肾虚督空、营卫不和，易致风寒湿热等邪乘虚而入，痹阻经络，流注骨节，气血运行不畅而致本病。

02中医如何对疾病进行辨证治疗？了解疾病的病位证素，科学治疗疾病

1、病位证素

寒淫证是由人体外感寒邪，阳气被遏而引起的一系列证候，临床表现为恶寒、无汗、头身疼痛、肢体厥冷等，舌脉以舌苔白，脉弦紧为主。湿与寒同为阴邪，常相兼致病，如寒湿证和湿热证，湿热证多为体内水湿停聚、湿热交蒸、湿郁化热而引起的以身体困重、胸脘痞闷、身热不扬、小便色*、便黏腻不爽、舌苔*腻等表现为主一类证候。

寒和湿作为出现频次最高的证素，远高于其他证素，这可能反映了寒和湿在强直性脊柱炎发病中占据着重要地位。血瘀证是由于体内瘀血内阻、血行不畅而引起的一系列证候，临床表现为固定刺痛、夜间痛甚、肿块色青紫、出血色紫暗或夹血块、面色黧黑等症状，舌脉多见舌有紫色斑点、舌下络脉青紫，脉多细涩或结、代、无脉等。

肾藏精，主生长发育与生殖，在体和骨，生髓，当病位在肾时，则肾藏精及其它生理功能失常，临床上会出现尿频、尿清长、腰膝酸软、耳鸣等症状，说明肾脏与强直性脊柱炎发病有非常重要的关系。经络是运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外的人体结构重要的组成部分，包含经脉、络脉和连属部分。

奇经八脉中的督脉为阳脉之海，可统摄脏腑诸阳，调节阳经气血，其循行于脊背正中线，贯穿脊柱，与胸腹腔诸脏腑紧密联系，其分支从腰两侧穿行，从督脉的循行部位可见其与腰脊的活动紧密相关。

肝藏血，主疏泄，调畅气机，在体合筋，当病位在肝时，则其疏泄和藏血功能受损，血液和津液得不到运行，筋脉得不到濡养，临床则会出现胸胁胀满、情绪抑郁、眼花目涩、耳鸣耳聋、肢体麻木、气虚急躁等表现。

2、辨证治疗

辨证论治是中医学治疗疾病的主要特色与优势，临床上可依据症状、舌质、舌苔、脉象对疾病进行证候分型，通过辨证论治可提高治疗疾病的疗效。根据临床经验，可将强直性脊柱炎分为肾虚督寒证、邪郁化热证和痹阻肢节证，治疗方法以补肾强督为主。

佐以活血脉、壮筋骨，创立了补肾强督利节汤、补肾强督清化汤、补肾强督治偻汤等专方，并取得良好的疗效。强直性脊柱炎的病机为阳虚邪凑，即肝肾不足，督脉虚损为强直性脊柱炎的发病之本，贼邪外侵为发病之标，通过运用该理论将强直性脊柱炎分为肾亏督寒证、湿热蕴结证、肝肾亏虚证等证型。

提出对该病辨治应首先明确其病因，其次区分邪正虚实。早中期当以祛风除湿、蠲痹通络为主，以祛风湿药为主，有独活、海风藤、防风、威灵仙等。晚期以补肾强督、化痰散瘀为主，以补虚药、活血化瘀药为主，有仙灵脾、鹿角片、狗脊、熟地、当归、白芍、木瓜、生苡仁、白芥子、浙贝、牡蛎、全蝎、僵蚕、蜈蚣、红花、桃仁等。

古代医家创立了许多治疗强直性脊柱炎的经方，如《备急千金要方》记载：“治腰背痛，独活寄生汤。夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”

补肾强督方为历代医家总结的经验方，具有温肾强督、祛寒通络之功，方中熟地*、骨碎补、补骨脂补肾壮骨，温肾助阳；鹿角片擅补督脉，可温补肾阳；淫羊藿、狗脊、杜仲、续断、牛膝补肝肾，强筋骨。

羌活、防风祛风除湿，散寒止痛；桂枝温经通脉，助阳化气；赤芍清热凉血；白芍平肝止痛；知母清热生津，能滋肾阴以防他药之燥热。历代医家治疗强直性脊柱炎均以祛风湿药、活血化瘀药、利水渗湿药、补益药、清热解*药等为主。

结语：中医治疗强直性脊柱炎具有独特的优势，并取得了一定的成果，其依据辨证论治予以遣方用药，可有效的改善患者症状体征，减少症状反复，延缓病程进展，经济效益好，患者依从性好，现今临床有大量的研究成果可论证这点。未来医学需探索更科学、符合循证医学的证候及证素分布规律，进一步提高强直性脊柱炎辨证治疗的水平。