退变性侧弯的手术治疗应知应会 [复制链接]

成年人的脊柱侧弯包括源于青少年特发性脊柱侧弯（AIS）和退变性脊柱侧弯（ADS）。在讲述退变性侧弯的治疗前，有必要了解二者的不同。

A图表示为AIS，B图表示为ADS，A图有代偿性胸弯，且椎体旋转发生于整个弯曲，而ADS仅有顶椎发生旋转且半脱位。

表1青少年特发性脊柱侧弯（AIS）和成人退变性脊柱侧弯（ADS）的对比。

AIS

ADS

年龄

年轻

一般在50岁以上

椎管狭窄

无

多伴有

Cobb角

较大

较小

代偿性胸弯

常见

不常见

旋转畸形

累及整个弯曲

仅见于顶椎

椎体侧方半脱位

不常见

常见

冠状面及矢状面失衡

不常见

常见

以作者近日开展的一例ADS患者为例，该名患者为男性，65岁，BMI=15，农民。鸡胸畸形，主诉腰背痛伴双下肢酸困疼痛，间歇性跛行米。X光片可见腰椎后凸Cobb角60度，顶椎位于腰3椎体，腰椎弯向左侧。胸椎X光片：胸廓发育畸形，胸椎后凸为负值约10°。根据Aebi分型，符合原发性成人退变性侧弯（I型）。

患者的主要症状是腰背痛伴间歇性跛行米。腰椎后凸63°，侧凸35°，冠状面、矢状面均失衡，L2-5侧隐窝狭窄。术前规划：UIV：T10，LIV:S1，固定至髂骨（骶髂螺钉），L3IV级截骨，L2PSO截骨，术中对L2-3右侧、L3-4左侧骨赘进行打断，松解所有的关节突，L2-S1全椎板减压。

而ScoliosisResearchSociety(SRS)成人脊柱侧弯分型较为复杂，不能指导ADS具体的诊疗。为此，Schwab分型侧重于影像学与临床评估的关系，发现顶椎越靠尾端且腰椎前凸消失提示预后的生活质量较差（HRQOL），对于腰椎前凸进行性丢失及椎体半脱位较重的患者，手术矫正能使患者获益。但该系统却没有充分考量脊柱的矢状位平衡及脊柱-骨盆的相关参数。所以，目前临床最为常用的ADS分类系统是年提出的SRS-Schwab分型，综合考量了影像学、矢状面平衡和脊柱-骨盆参数，研究发现患者的生活质量和侧弯类型及三个矢状面修正密切相关。腰弯和原发性矢状面失衡的患者比双弯或胸弯生活质量更差。矢状面修正级别更高的患者，更有可能需要截骨矫形、髂骨固定和减压手术。该分型评估了畸形的严重程度和治疗原则，但具体的手术方案应遵循个体化原则。

SRS-Schwab分型主要内容

手术治疗

ADS的手术治疗应考虑以下几点。

1)应考虑患者的一般情况，包括：老年患者多伴有内科疾病，围手术期并发症如心肺功能不全、深静脉血栓形成、感染等发生率较高。

2)骨质疏松：骨质疏松会减弱固定强度，导致矫正缺失和假关节形成。节段固定和前柱支撑可加强固定，椎弓根螺钉周围使用骨水泥可加强螺钉的把持力。在这个过程中，首先通过椎弓根将骨水泥注入至椎体内，然后再植入椎弓根螺钉。

3)弯曲刚度：对于僵硬的弯曲，手术很难实现满意的矫正效果。对于青少年特发性脊柱侧凸，当手术矫正主弯时，代偿弯会自发矫正。然而，ADS患者退行性改变，弯曲的柔韧性下降，ADS代偿弯自发矫正的效果并不理想。

4)冠状面和矢状面不平衡：退行性脊柱侧弯常伴有冠状面和矢状面不平衡。矢状位不平衡会导致手术效果不佳，恢复矢状面平衡比脊柱侧凸本身矫正更为关键。由于术后存在失衡恶化的情况，大家在选择手术方案时特别应注意这一点。

成人退行性脊柱侧凸的主要手术指征是下肢放射性疼痛和间歇性跛行。而单纯腰痛很少作为手术指征。ADS患者下肢放射性疼痛的主要原因是椎间孔狭窄，而不是中央椎管狭窄。由于椎体向外侧半脱位，凹侧椎间隙变窄压迫神经根。而单纯的减压手术可能诱发侧弯曲度进展和椎体半脱位加重。通过恢复椎间盘间隙和矫正椎体外侧半脱位来以缓解下肢放射性疼痛。融合可改善退行性变引起的腰痛。矫正失衡可以减轻肌肉疲劳引起的后背疼痛。

手术的目的是减轻背部疼痛、缓解下肢放射痛和间歇性跛行，矫正畸形。为了实现这些目的，可以采取多种手术方案，包括减压、融合和/或矫正畸形。长阶段融合包括畸形矫正，可能会导致失血过多、手术时间延长，导致术后并发症增多。如果预计会出现此类并发症，考虑患者的年龄和一般状况可以选择局限性手术。然而，当选择局部手术时，退行性改变可能在未融合阶段持续进展，最终导致邻近节段退行性改变，腰背部疼痛复发。

手术方案包括：单纯减压；减压和有限短阶段融合术；减压、长阶段融合和畸形矫正。选择手术时应充分了解产生症状的病因，同时考虑每种手术方案的优点、缺点、适应征和并发症。

第一个方案：单纯减压

虽然大多数患者要求对下肢放射性疼痛进行手术治疗，但通常不推荐对成人退行性脊柱侧凸患者行单独减压手术。单纯减压要慎重！因为全椎板切除和小关节突关节切除术后，畸形和不稳定可能会进行性加重，导致椎管狭窄复发。但该方法适用于一般状况较差、矫形手术围手术期并发症发生率高的老年患者。然而，当椎体侧向半脱位严重时，仅在弯曲凸侧进行减压并不合适。对于脊柱侧弯较小而无侧向半脱位的患者，可考虑采用该术式。

第二个方案：减压和短节段固定融合

单纯减压和短节段固定融合，从图中可见ADS冠状面和矢状面的畸形几乎没有得到任何矫正。此方案的主要问题是术后邻椎加速退变，可能进一步造成不稳和神经受压的症状。因此，此方案仅可用于轻中度的ADS，且上下端固定椎不能位于顶椎上，应跨过顶椎或在凸侧下方终止固定，且最好不伴有明显的椎体侧向滑移。

第三个方案：减压、长阶段固定融合并矫形

长阶段固定融合、矫形。该患者72岁，女性，Cobb35°，多阶段椎管狭窄。A-B，T11-L5固定融合，由于核磁上L5/S1稳定且椎间盘信号可，第一次手术未予固定。C，一年后L5/S1椎管狭窄，不得已行翻修手术（C，D），所以，长阶段固定最好固定至骶骨或髂骨，避免邻椎病、假体松动、假关节形成及融合失败。

当腰椎侧凸角度大且顶椎侧向滑移严重时，需要对畸形进行矫正。背痛能否改善、融合是否成功取决于脊柱侧凸、腰椎前凸和矢状位不平衡能否矫正。后路内固定可以实现脊柱侧凸的矫正，但恢复腰椎前凸十分困难，需要行前路椎间松解联合前柱支撑。矢状位不平衡的矫正可通过前柱支撑或椎体截骨来实现。

手术方案四：选择性融合矫正畸形

为了矫正ADS，融合阶段对于术后效果至关重要。根据个人见解及文献阅读，现列出一些确定融合阶段的标准，供大家参考。

1)融合不能止于顶椎。

2)融合应涵盖交界性后凸。

3)融合应包括严重的侧向滑移椎。

4)融合应包括前后椎体滑脱。

5)上端固定椎应为水平椎。

上端固定椎（UIV）是固定在T10、还是L1仍然存在争议，但固定在L1很可能导致胸腰段邻椎病的发生。所以，一般建议固定T10，T10的肋骨不是浮肋，比T11,T12更为稳定。但也有专家认为，虽然T10较为稳定，但不能阻止邻椎加速退变的发生，且延长至T10增加了手术时间和相应的并发症。因此，有人提出如果T11，T12在上端椎以上，可选择T11，T12作为UIV。

关于下端固定椎（LIV）的选择也很重要，一般认为顶椎若在L2-4，L4-5间盘有退变，可融合固定至L5。但是，L5-S1椎间盘有明显退变或滑椎的时候，毫无疑问应固定至S1。但是L5-S1椎间盘明显退变呢？是否需要固定到S1，对此，也有争议。许多研究证明，LIV选择L5，L5-S1会加速退变，不低于50%的患者产生神经压迫或矢状面不稳的相关症状。所以，我推荐如有矢状面失稳，建议固定在S1，因为LIV选择S1比L5对矢状面矫正作用更强。但要深刻认识到固定至S1所带来的的风险，如假关节形成的几率高达40%，而LIV选择L5，该几率仅有不到5%。即使固定至S1，矢状面畸形也很难得到完全矫正，众多经验表明，恢复腰椎前凸是矫正矢状面失衡的关键。

图示I-VI级截骨

术后并发症

由于融合阶段和手术时间长，脊柱畸形矫正手术严重出血十分常见，出血和围手术期的并发症如硬膜外血肿、肺栓塞和呼吸功能衰竭相关。此外，即使术前停用阿司匹林1周，也会使得渗血难以控制，术后引流量大大增加。术中仔细止血，及时输注自体储存血、抗纤溶因子，术中使用自体血回收等措施，可减少血液损失。

微创技术也被用于治疗成人退变性脊柱侧弯，以降低围手术期并发症。侧方椎体间融合技术比后路开放手术出血量更少。但由于髂棘遮挡，侧方融合技术不适宜L5-S1。

晚期并发症包括邻椎病、假关节形成和内固定失败。而矢状面失平衡、关节突损伤和高龄是邻椎病变的风险因素。

若融合固定至骶椎，假关节形成多发生于L5-S1，也会发生在胸腰段。当患者高龄、胸腰段后凸大于20°及腰椎前凸降低时，假关节形成的几率会明显增加。螺钉松动和拔出多发生于固定的远端或近端，导致内固定失败。矢状面失衡的患者，尤其是长阶段融合的患者，容易发生螺钉松动。骨水泥强化可降低螺钉松动发生的概率。为避免远端固定失败，可附加髂骨螺钉，尤其是适用于矢状面失衡的患者。

恢复ADS患者的矢状面平衡十分重要，但对于某些患者却难以实现。高PI（pelvicincidence(PI)=sacralslope(SS)+pelvictilt(PT)）和较大的PT角可能和矢状面矫正不足有关，这类患者应充分恢复腰椎的前凸，且腰椎前凸恢复的角度应和PI相匹配。不能恢复椎间隙高度也会引起腰椎前凸纠正不佳，脊柱前柱放置融合器有助于防止椎间高度丢失引起的前凸减少。

总之，ADS矫正手术难度大，术后并发症高，术前要充分评估手术的风险与收益，明确手术指征（主弯50度，弯曲进行性进展，矢状面失衡，顽固性腰痛或下肢放射性痛且保守治疗效果不佳，心肺功能受限），确定手术目标，选择适宜的截骨技术，尤其重视对矢状面失衡的矫正及恢复腰椎前凸（PI=LL+/-9°，LL≤45°-TK-PI），才能实现矫正的长期成功。当然，手术的安全和成功离不开医护团队、麻醉团队、血液团队、神经监护等团队的密切配合。

参考文献

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