颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，是指精神因素、社会心理因素、咬合功能异常、外伤、微小创伤、免疫、睡眠障碍、全身及局部疾患等多因素导致的颞下颌关节及周围咀嚼肌群出现功能、结构与器质性的改变。它不是指单一疾病，而是指具有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其主要临床表现为颞下颌关节区及（或）咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等，少部分患者同时伴有头痛、耳部症状，甚至肩颈痛。流行病学统计显示发病率高达70%左右，发病年龄跨度大，好发于20~40岁年龄段，女性患病率明显高于男性。除此以外，职业、生活习惯、气候、种族、饮食习惯等方面导致患病人群有不同程度差异。
作者：李慧敏柯金龙星
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颞下颌关节紊乱病的最新分类
国际牙科研究学会（InternationalAssociationforDentalResearch，IADR）经多次研讨和修订，于年制定了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准（diagnosticcriteriafortemporomandibulardisorders，DC/TMD）。该分类包括两部分，轴Ⅰ为临床诊断；轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价。
此分类及诊断标准将颞下颌关节紊乱病的轴Ⅰ临床诊断分为两大类，第一类为疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）、关节痛和TMD头痛。第二类为关节内疾病，包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁（简称关节盘绞锁）、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位不伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位。
第二部分轴Ⅱ采用新的评价量表代替年TMD研究用分类及诊断标准（researchdiagnosticcriteriaforTMD，RDC/TMD）分类中较为复杂的症状自评量表90，通过筛查和自我综合评价工具更简单、可靠、有效，评价对患者和医师易接受和解释的与疼痛有关的心理社会功能。新的筛选工具包括慢性疼痛等级量表、疼痛部位图、健康问卷、口腔行为检查、下颌功能障碍以及评价焦虑情绪与行为等。
颞下颌关节紊乱病的临床检查
病史记录除一般项目外，记录患者就诊要求解决的主要问题，包括主诉有关的症状发生的时间、性质、部位及程度等，包括疼痛、弹响或杂音及下颌运动障碍情况。如颞下颌关节疼痛，疼痛的部位在关节区还是咀嚼肌区；疼痛的时间，是晨起时疼痛、下午时还是其他时间疼痛；疼痛的性质，疼痛是偶发还是持续，是否与大张口、咀嚼、进食硬物、外伤、精神紧张、不良修复体等有关，以及对下颌功能的影响等。疼痛的轻中重程度可通过目测类比评分法（VAS）相对定量疼痛。
口腔检查包括牙列情况，牙齿缺失、牙松动、牙周病变等，记录有无错??畸形、下颌运动与咬合的关系以及覆盖和覆??等。在后牙咬合时，检查上下切牙中线是否偏斜。下颌侧方运动时，下切牙中线与上切牙中线的距离。下颌前伸时，上下切牙切缘的水平距离。检查并记录开口度和开口型（垂直型、左或右偏斜、摆动）。观察关节开口、闭口、侧方、前伸运动过程中，下颌运动的范围和被动张口度，有无关节疼痛。
临床检查颞下颌关节检查应包括关节区的望诊、触诊、听诊以及下颌运动的检查。在确定治疗方案前，应采用TMD双轴诊断方法对患者进行躯体疾病和精神心理状况的全面评估，这对患有慢性疼痛、病程迁延的存在明显心理问题的患者十分必要。
影像学检查及其他检查影像学检查包括X线检查、计算机辅助断层扫描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、关节造影等检查。其他检查包括肌电图检查、下颌运动轨迹检查、关节弹响记录、实验室检查、关节液检查、病理学检查等。
颞下颌关节紊乱病的诊断——疼痛类疾病
DC/TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷（病史）和临床检查的临床诊断工具，各项分类诊断的特异度较高，表明当患者病史和临床检查符合DC/TMD分类及诊断标准时，作出的诊断相对比较可靠。
然而DC/TMD分类及诊断标准仅依靠病史和临床检查作出初步判断，DC/TMD部分分类的诊断敏感度较低，要准确全面诊断或最终诊断，有时必须结合影像学或其他辅助检查确认。以下分类主要从轴Ⅰ临床诊断进行阐述。
肌痛（ICD-.1）
病史过去30天内疼痛发生在下颌、颞部、耳内、耳前、下颌运动或行使功能时引起疼痛，或功能障碍。临床检查时局限性肌痛常表现为仅扪诊部位痛，如颞肌、咬肌，下颌运动时肌痛；肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如颞肌、咬肌的范围内；牵涉性肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，还牵涉到颞肌、咬肌范围以外。
临床常表现为开口受限，但被动张口时开口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。
关节痛（ICD-.62）
病史是在过去30天内患者出现下颌、颞部、耳内或耳前区域疼痛。常常由于下颌运动或行使功能时引起疼痛或功能障碍。
结合临床检查，患者可明确指出疼痛的部位，颞下颌关节外侧及周围扪诊有压痛。大张口或被动张口时，下颌侧方或前伸运动时关节疼痛。
与TMD有关的头痛（ICD-.89；ICD-.0）
这类患者的疼痛常发生在颞部，临床检查时颞肌扪诊可导致头痛，同时在开口、被动张口、下颌侧方或前伸等下颌运动时可引起头痛。
颞下颌关节紊乱病的诊断——关节内疾病可复性关节盘移位（ICD-.63）
关节盘前移位是关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置之前，使下颌运动时受到障碍，当髁突越过前移位的关节盘后带时出现关节弹响。结合病史，患者在30天内表现有关节弹响，主要在下颌运动和行使功能时出现。
临床检查时，患者开闭口运动时出现咔嗒、砰啪、咔嚓的弹响声，或扪及弹响，也可出现在侧方以及前伸运动时，临床上需重复三次以上检查。在开口运动过程中，常出现开口型偏斜和开口度略大于正常，但多数情况下，关节及周围咀嚼肌无压痛。关节盘移位需用磁共振明确诊断。
可复性关节盘移位伴绞锁（ICD-.63）
病史为与可复性关节盘前移位一样在30天内有关节弹响，同时可出现张口时卡住，患者必须做一个特殊的动作，即将下颌偏向对侧使关节盘回位，从而开口恢复正常。患者描述有关节弹响，同时有偶发张口时卡住的症状，即关节绞索，在张口卡住时常发生关节疼痛。
这种间歇性的绞索症状可发生在一天内任何时间，但常发生在晨起、长时间紧咬牙以及咀嚼后。
临床检查患者重复三次开闭口运动或侧方运动以及前伸运动时出现关节弹响声，也可能无弹响，但被动张口时可出现弹响。
辅助的MRI检查结果可能是可复性盘移位，也可能是不可复性盘移位表现。
不可复性关节盘移位伴开口受限（ICD-.63）
患者在30天内以张口受限为主要症状，大多数有关节弹响即可复性关节盘前移位病史，后出现张口受限，不可复性关节盘前移位可伴有明显的疼痛症状。临床检查时，患者开口度小于40mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节区有压痛。磁共振作为辅助诊断，可见开口位时关节盘仍位于髁突之前。由于不可复性盘前移位伴张口受限易于关节粘连、咀嚼肌挛缩及冠状突过长混淆，需注意鉴别。
不可复性关节盘移位不伴开口受限（ICD-.63）
大多数患者有关节弹响的病史，后出现张口受限并逐渐恢复张口度，关节区有疼痛症状，部分患者疼痛症状不明显。
临床检查时，患者描述有不可复性盘前移位伴开口受限病史（开口度小于40mm），由于双板区松弛以及关节韧带被拉长，关节盘变形，开口度可逐渐增大（大于40mm），关节区有压痛，下颌运动时可扪及摩擦音。
影像学检查中MRI检查可见开口位时关节盘仍位于髁突之前，CBCT显示关节间隙改变和骨质改变。
关节半脱位（ICD-.0）
关节半脱位又称为关节囊松弛，是指开口运动中髁突与关节盘复合体过度滑动，超过关节结节前方，超出正常的活动范围，但闭口时可自动回复到关节窝内。
患者在30天内大张口时出现闭口困难，有时需要手法复位，开口时有钝响，部分患者大张口时有疼痛的症状。
退行性关节病（ICD-.18）
退行性关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。包括骨关节病或骨关节炎，大多数病例伴有关节疼痛为骨关节炎，没有关节疼痛为骨关节病。骨关节炎和骨关节病的病史一般有30天，下颌运动或行使功能时出现弹响，患者主诉在下颌运动时有杂音，大张口以及被动张口时，下颌侧方或前伸运动时，可扪及关节杂音或摩擦音。骨关节炎发生时，患者常有疼痛，主要发生在下颌、颞部、耳内和耳前关节区，同时伴有开口受限和开口型偏斜。临床检查时关节外侧及周围有压痛，咀嚼肌区压痛，有自发性疼痛，可出现面部不对称。
退行性关节病需用CT/CBCT明确诊断，关节X线片可见关节间隙狭窄，髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变，如髁突骨皮质破坏、关节出现软骨下囊性变、髁突前斜面唇状增生，广泛的骨质硬化和（或）骨赘形成，髁突与关节窝磨平等。
颞下颌关节紊乱病的治疗原则治疗目的
TMD的治疗根据有无创伤分为保守治疗、微创治疗及手术治疗。再依据临床分类和临床表现的严重程度制定具体的治疗方案，原则上首选创伤最小但效果最佳的方案，首先选择理疗、药物、咬合板等无创治疗和封闭、关节腔药物注射、关节内镜等微创治疗，当保守治疗无效后才选择手术等有创治疗。TMD的诊疗应该从躯体轴Ⅰ和心理轴Ⅱ“双轴”出发，对TMD患者进行全面评估，在重视患者躯体症状的同时
