一篇掌握尺骨鹰嘴骨折的治疗策略 [复制链接]

一

流行病学

双模式分布：1、年轻病人高能量损伤；2、年老病人低能量损伤。

二

解剖

1、冠状突构成尺骨近端和肱骨滑车形成关节的半月形关节窝；这种关节结构只允许肘关节的屈伸活动，从而维持了肘关节的固有稳定性；

2、关节软骨面在被称作“空白区”的横行脊中断；

3、肱三头肌肌腱在止于尺骨鹰嘴之前，从后方包绕肘关节关节囊，有移位尺骨鹰嘴骨折表示肱三头肌的伸肌功能丧失，导致肘关节不能伸直；

4、尺骨鹰嘴的骨化中心形成于10岁左右，闭合于16岁左右。成年人可持续存在骨骺骺板线，可能和家族性遗传相关。

5、尺骨鹰嘴位于皮下，这一解剖特征导致了尺骨鹰嘴容易遭受外力损伤。

三

受伤机制

两种受伤机制，导致可预测的骨折类型：

直接暴力：摔倒时肘关节着地或直接暴力损伤导致尺骨鹰嘴粉碎性骨折；

间接暴力：摔倒时上肢呈外展位，手掌着地，肱三头肌突然产生剧烈收缩，导致尺骨鹰嘴横行或斜行骨折；

上述两种受伤机制可并发，产生骨折移位，粉碎性骨折，当暴力剧烈时，可合并尺桡骨远端骨折。

四

临床评估

1、病人往往用对侧手托住患侧上肢，肘关节处于相对屈曲状态。肘关节背侧的皮肤擦伤提示受伤机制；

2、体格检查可触及骨折部位的断裂感，肘关节不能主动抗重力伸直运动提示肱三头肌伸肘装置受到破坏；

3、仔细的神经感觉检查除外尺神经损伤，特别在高能量损伤导致的粉碎性骨折中应特别注意。

五

影像学评估

1、肘关节标准的前后位和侧位片必须获得。一个真正的肘关节侧位片至关重要，因为它可以显示骨折的累积范围，粉碎程度及关节面的累积范围。如合并桡骨头骨折，还可显示桡骨头骨折情况。

2、仔细研究前后位片以除外合并骨折或关节脱位。有时候肱骨远端可能导致尺骨鹰嘴的骨性结构不易被看清。

六

分型

Mayo分型

涵盖了尺骨鹰嘴骨折涉及的三个重要方面：1、骨折移位情况；2、骨折粉碎性；3、肱尺关节的稳定性。

1型：无移位或轻度移位骨折，可行非手术治疗

1A：无粉碎骨折

1B：粉碎骨折

2型：骨折向近端移位，无肘关节失稳，需手术治疗

2A：无粉碎骨折，可行张力带固定手术

2B：粉碎骨折，行钉板固定

3型：骨折合并肱尺关节失稳，需手术治疗

Schatzker分型

1、横形骨折：在尺骨鹰嘴尖部发生骨折，提示突然暴力时肱三头肌及肱肌牵拉导致的撕脱性骨折。直接暴力少见。

2、横形-压缩骨折：直接暴力导致累积关节面的粉碎性压缩骨折。

3、斜形骨折：发生于肘关节过度伸直性外伤，骨折线可从鹰嘴窝的中点向远端延伸。

4、合并其他损伤的粉碎性骨折：高能量直接暴力损伤，如合并冠状突骨折可导致肘关节不稳。

5、斜形-远端骨折：骨折线向冠状突的远端延伸，导致肘关节不稳。

6、骨折-脱位：常由高能量外伤导致。

七

治疗方案

1、非手术治疗；2、手术治疗。

非手术治疗

1、适用于无移位骨折，或对活动功能要求低的老年病人的有移位骨折。

2、长臂管型石膏固定肘关节于45°-90°屈曲状态。对于依从性较好的病人，可用长臂背托石膏或支具固定，5-7天后逐渐行远端关节运动锻炼。

3、5-7天后复查肘关节正侧位片，以除外骨折移位。往往6-8周后骨折才完全骨性愈合。

4、一般情况下，伤后3周骨折基本稳定，可去除管型石膏，并进行有保护的关节功能锻炼，但避免肘关节屈曲超过90°。

手术治疗

手术适应症：伸肘装置遭到破坏的骨折（有移位的骨折）；关节面受损。

手术类型：髓内固定、张力带技术、钉板系统、尺骨鹰嘴切除术。

髓内固定

6.5mm松质骨拉力螺钉固定。螺钉必须足够长，以充分吃住远端髓腔。可和张力带技术合并使用。必须注意到尺骨干的弓形曲度，在进钉过程中避免骨折移位。

张力带合并使用两枚平行的克斯针

克服骨折处的张应力并转换为压应力，可适用于撕脱性骨折。

1、钢丝应必须能承受牵张力；2、骨质必须能承受压缩力。

单纯钢丝捆扎术

张力带技术

钉板系统

1、用于粉碎性骨折，Monteggia骨折，经鹰嘴的肘关节骨折-脱位，也可用于斜形骨折或合并冠状突的骨折；2、前方固定和侧方固定无生物力学差异；3、侧方固定是偶有钢板压迫表皮的症状。

尺骨鹰嘴粉碎性骨折

Monteggia骨折

经鹰嘴的肘关节骨折-脱位

尺骨鹰嘴切除术

切除尺骨鹰嘴并重建肱三头肌肌腱，适用于骨折不愈合，严重粉碎骨折，合并严重骨质疏松的老年病人或关节外骨折。

Wolfgangetal.切除50%的鹰嘴对于粉碎性骨折治疗有效；Morreyetal.如增加切除量，肘关节稳定性降低。

禁忌用于肘关节骨折脱位或合并桡骨头骨折，因为进一步损伤肘关节稳定性。

八

术后处理

术后应使用肘关节后托固定，如术中固定确切，可较早行ROM功能锻炼。

九

并发症

1、植入物症状发生于22%-80%的病人。其中34%-66%需要取出植入物。

2、内固定物失效：1%-5%

3、感染：0%-6%

4、克氏针移位：15%

5、尺神经炎：2%-12%

6、异位骨化：2%-13%

7、骨折不愈合：5%

8、ROM降低：可高达50%，特别是肘关节的伸直功能。

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