精神卫生
中华医学会精神医学分会
中国医师协会精神科医师分会
中华精神科杂志,,53：网络预发表.DOI:10./cma.j.cn.-0221-
摘要
随着新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情的蔓延，部分精神障碍患者感染新型冠状病毒（-nCoV），以及新冠肺炎患者在疾病的发展和治疗中继发严重的精神症状，均影响了新冠肺炎的系统治疗，因此需要积极治疗新冠肺炎的同时维持或开始使用精神药物进行治疗，以控制精神症状。由于新冠肺炎患者的躯体基础状况较差，因此对精神药物的耐受性变差，精神药物和新冠肺炎治疗药物联合应用存在一定的相互作用风险。本文中汇总了现有的数据和防治指南，对新冠肺炎患者使用精神药物的耐受性情况、精神药物与其他药物的相互作用以及在特殊人群中使用的注意事项进行详细介绍，希望能为一线医生提供参考。
新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），是一种由新型冠状病毒（-nCoV）感染引起的急性呼吸道传染病，自年12月在湖北省武汉市陆续发现以来，已经蔓延到我国其他地区以及境外。随着疫情扩散，已有精神障碍患者被确诊感染-nCoV，导致精神症状的波动和恶化；此外，由新冠肺炎引起的低氧血症、高碳酸血症，合并细菌感染导致的菌血症、败血症，危重患者出现多器官损害[1,2]，一些抗病毒药物（如干扰素）的不良反应[3,4]，对-nCoV的传染特点与新冠肺炎防控效果难以确切的预知，以及患者被隔离的治疗现况和治疗环境导致的恐慌、无助等，可能诱发各种精神症状，加大了对患者的治疗难度[5,6]。为了保障患者能够积极配合对新冠肺炎的治疗，早日康复，因此，需要联合精神药物以有效控制患者的精神症状[5,6,7]。
新冠肺炎以发热、干咳和乏力为主要表现，少数患者伴有肌肉酸痛等全身症状，重症患者多在1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出现凝血功能障碍及多器官功能衰竭[1,2]，实验室检查示血常规、肝脏转氨酶、肌酸激酶以及炎性因子水平异常[1]。通过对1例因新冠肺炎死亡的患者进行组织病理学分析，发现患者肺部组织表现为病毒性细胞病变样改变，肝部活体组织检查示中度微血管脂肪样变性以及轻度肝小叶汇管区活动性炎症，提示-nCoV感染或药物治疗可能造成肝损伤；心肌间质中有少量单核细胞炎性浸润[8]。因此，新冠肺炎患者接受精神药物治疗，其耐受性和安全性问题更为突出[2]。依据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》的推荐，给予患者有效氧疗措施、抗病毒治疗和抗生素药物治疗[1]。抗病毒治疗方案中，建议优先使用α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦合剂、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用）、磷酸氯喹、阿比多尔治疗。已有研究显示这些抗病毒药物治疗中可能诱发各种精神症状[3,4]，而且对细胞色素P同工酶有影响，与精神药物有潜在药物相互作用风险[9]。基于此，国家卫生健康委疾病预防控制局牵头组织了国内精神医学、精神药理学以及内科学专家编写了新冠肺炎常见相关精神症状的处置建议。本文中主要介绍新冠肺炎患者接受常见精神药物治疗时的耐受性和安全性问题、新冠肺炎（治疗药物）与精神症状治疗药物的潜在相互作用以及特殊人群的治疗建议，希望有助于抗疫一线的医师规范安全地处置精神症状。
一、精神药物在新冠肺炎患者中使用的
总体原则
需要接受精神药物治疗的患者包括被确诊为新冠肺炎的精神障碍患者，以及出现了严重精神症状的新冠肺炎患者。常见精神症状包括意识障碍（谵妄）、失眠、精神病性症状、情绪症状和行为紊乱，因此镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药为常用的治疗药物[10,11,12,13,14,15]。
治疗的总体原则[10,11,13]：首先，应当以治疗新冠肺炎为主，针对精神障碍患者感染-nCoV，维持原有的精神药物维持治疗；针对新冠肺炎患者伴发严重精神症状时，新加用精神药物对症处理精神症状。其次，需要考虑患者的机体耐受性发生了改变，以及精神药物和新冠肺炎治疗药物间潜在的相互作用风险，监测精神症状变化和不良反应发生情况，随时调整药物剂量。第三，首次使用精神药物进行对症治疗时，应尽量单一用药，从小剂量开始，根据病情需要和耐受性情况逐步递增剂量。第四，治疗全程联合心理干预。第五，重症新冠肺炎患者，紧急处置危及患者生命的躯体状况，必要时辅助精神药物保证患者顺利接受对紧急躯体状况的处置。
二、精神药物在新冠肺炎患者中使用的
注意事项
1．镇静催眠药：
镇静催眠药包括苯二氮类药物（benzodiazepines,BZDs）和非苯二氮类药物[10,14,15,16,17,18]。
（1）苯二氮类药物可快速控制新冠肺炎患者伴发的焦虑、失眠、兴奋激越等症状。国内可供选择的药物包括地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、艾司唑仑、咪达唑仑和阿普唑仑。苯二氮类药物分子的脂溶性、效价和消除半衰期决定了药物的起效时间、疗效及持续时间。高脂溶性、高效价及短半衰期的药物起效快、疗效强且持续时间短，易发生撤药综合征。如高效价的阿普唑仑、奥沙西泮、米达唑仑和劳拉西泮，脂溶性高，可快速由胃肠道吸收，并通过浓度梯度被动扩散快速分布进入脑内起效，随着血脑之间药物浓度梯度的改变继而快速从脑内排出进入血液，药物作用随即终止。该药可快速产生抗焦虑、镇静作用，但疗效较短，由于其从脑内排出的时间远比其从体内排出的时间快，因此发生呼吸抑制风险相对较小，快速停药可能会发生撤药反应，在治疗新冠肺炎患者伴发的焦虑、失眠症状时，可作为首选。
地西泮属于中等效价苯二氮类药物，氯硝西泮为高效价药物，二者在体内有复杂的代谢途径和多种活性代谢产物，如地西泮在体内首先被代谢为替马西泮和去甲西泮，二者被进一步代谢为奥沙西泮，这三种均是活性代谢产物，目前奥沙西泮已作为一种镇静催眠药在临床中开发应用。因此地西泮和氯硝西泮在机体内有较长的消除半衰期，比中短半衰期的药物更容易出现呼吸抑制。我国药典中氯硝西泮被归类为抗惊厥药。新冠肺炎属于呼吸道传染病，重症患者可能出现肺功能严重损害，应尽量避免长效和强效的苯二氮类药物。劳拉西泮和奥沙西泮在体内不经过肝脏代谢，经葡萄糖醛酸化后直接经肾脏排泄，适用于治疗伴有肝功能损害的患者。
新冠肺炎患者使用苯二氮类药物时需要
