GAISHU
概述
常见于高能量损伤，多合并髋关节脱位，并以后脱位为主。老年患者因骨质疏松，跌倒即可导致髋臼骨折，为低能量损伤。骨折的粉碎和移位程度，负重区的损伤程度及骨折的复位质量是获得远期疗效的根本因素。
◆正确的诊断，合适的手术入路，精湛的手术技术，实用的手术器械是良好预后的必要条件。
◆手术治疗的目的是恢复髋臼的正常解剖结构，恢复关节内正常的压力分布。
◆髋臼骨折为关节内骨折，需要解剖复位，坚强内固定。
◆髋臼骨折后导致股骨头与髋臼之间失去正常的解剖对应关系，股骨头与髋臼的接触面积明显减少，关节面负重不均匀，导致创伤性关节炎。
应用解剖
一、髋臼的骨骼结构：
髋臼的柱形结构：髋臼由两个骨性支柱组成和支撑，形成一个倒置的“Y”形结构（图一）。
图一、模式图显示出髋臼被倒Y形结构包围，通过髂骨与脊柱相连
髋臼的柱形结构概念是讨论骨折分类、手术入路选择和内固定的核心。
前柱：由髂骨翼的前部、髂嵴、髋臼前臂和耻骨上支组成。
后柱：由坐骨、坐骨棘、髋臼后壁和形成坐骨切迹的密质骨组成（图二）。
图二
髋臼的前臂与后壁：分别是髋臼前、后柱的一部分，包括髋臼缘，一部分髋臼关节面和部分关节软骨；髋臼前、后壁的骨折，有可能伴随着股骨头的前、后脱位（图三）。
图三
髋臼顶的概念：是髋臼关节面的重要负重部分（图四）。
图四
髋臼骨折治疗的关键步骤之一就是复位、固定髋臼顶，并同心复位股骨头，恢复髋关节的正常解剖。如果髋臼顶骨折没有复位，将不可避免地导致髋关节发生创伤性关节炎。
方形区的概念：又称四边体。为髋臼的内侧壁，防止股骨头向内侧移位。
方形区属于前柱还是后柱尚存在争议。
方形区骨折后复位和固定均较复杂，因此有些学者甚至将其称作狭窄的第三柱。
二、髋臼与股骨头的匹配：
髋关节是球窝关节，髋臼和股骨头良好的匹配是髋关节功能的重要保障；髋臼前壁、后壁的骨折，都会让髋臼从均匀受力变为髋臼顶部局部受力增加，超过软骨所能承受的限度，将导致创伤性关节炎，影响髋臼的骨小梁结构与螺钉把持区域。
三、髋臼的负重结构：
髋骨的内部结构和从股骨头到脊柱的应力传导之间有密切联系。Rouviere于年提出，应力的传导是沿着髋臼的髂骨关节面切线方向的高密度骨质部位上行，他还将这一骨质密度高度集中的部位称为坐骨支柱。年，Campanacci通过放射学研究，区分出了髋骨内的三组骨小梁系统，即：骶骨-髋臼；骶骨-坐骨；骶骨-耻骨。后柱包含髋臼后下方的骶骨-髋臼及骶骨-坐骨骨小梁，而前柱包含髋臼前方的骶骨-髋臼及骶骨-耻骨骨小梁以及髂骨-髋臼骨小梁（图五）。
图五、髋骨内部骨小梁结构：骶骨-髋臼骨小梁（1,），骶骨-坐骨骨小梁（3），骶骨-耻骨骨小梁（4）；髂骨-髋臼骨小梁（5）
髋臼骨折内固定时，螺钉应当尽量置于骨小梁较为密集的区域，增加把持力，避免螺钉拔出。
四、髋臼骨折及手术入路相关的周围重要软组织结构：
髂耻筋膜：附着于骨盆缘。位于股血管和股神经之间，将二者分开。在髋臼前路手术中识别该结构，有助于解剖并保护血管神经（图六）。
图六
死亡之冠：85%的患者存在此血管。为髂外动脉或腹壁下动脉与闭孔动脉之间的交通支。该血管与耻骨联合之间的平均距离6cm。采用髂腹股沟入路时，建议结扎该血管，否则随着髂外血管的游离可引起难以控制的大出血（图七）。
图七
坐骨神经：坐骨神经从梨状肌下方穿出坐骨大切迹，髋臼后方骨折-脱位时可伤及坐骨神经。
臀上动脉及神经：髋臼骨折经常涉及的解剖结构（图八）。由坐骨大切迹最上面穿出，被筋膜束缚在骨面上。累及坐骨大切迹顶部的骨折可直接导致臀上动脉的损伤。实施髋臼后路骨折手术时，若误伤该血管，其近端缩回盆腔内，可以造成盆腔内出血，很难控制。
图八
好了，本期《从应用解剖带你认识髋臼骨折》就陪大家聊到这里，下期，我们将从髋臼骨折前入路、后入路、扩展入路、前后联合入路之间的适应症及优缺点对比，为大家进行阐述。
参考文献：
坎贝尔骨科手术学第13版第六卷创伤骨科;
医院创伤骨科手术学唐佩福王岩张伯勋卢世璧主编;
文章整理：曾亚威
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